Hedef Nüfus

Valilikten gelen yazı

Aralığın ilk pazartesisi, sabah dokuz. Kilis'teki sağlıklı hayat merkezinin üst katında, grup derslerinin yapıldığı odanın köşesine bir masa çekilmiş; masada valilikten gelen tek sayfalık bir yazı duruyor. Yazı kısa: ilde şeker hastalığı artıyor, merkez gelecek yıl "diyabet riski taşıyan vatandaşlara" yönelik bir yaşam tarzı programı başlatsın. Merkezin sorumlusu Mürvet Hanım halk sağlığı uzmanı; karşısında iki ay önce merkeze atanmış diyetisyen Ayaz oturuyor. Ayaz hafta sonu aile hekimliği kayıtlarından üç liste çıkarmış ve listeleri masaya, en kalınından en incesine doğru diziyor.

Birinci liste kırk yaşın üstünde, kilosu boyuna göre yüksek görünen herkesi içeriyor: yirmi bir bin kişi. İkinci listede son iki yılda bir kez açlık kan şekeri "sınırda" diye not düşülmüş altı bin kişi var. Üçüncüsü yalnız dokuz yüz kişilik: hem açlık değeri hem de şeker yükleme testinin ikinci saat değeri sınırda bulunmuş, kilosu da yüksek olanlar. Merkezin bir yılda alabileceği grup kapasitesi üç yüz kişi. Mürvet Hanım yazıdaki üç kelimenin altını çiziyor, "diyabet riski taşıyan", ve listelere bakmadan soruyor: "Bu üç liste aynı insanlar mı?"

Bu derste ne olacak

Bu ders yeni bir akademinin, beslenme, yaşam tarzı ve ilaç müdahalelerini değerlendirmeyi öğreten akademinin ilk dersidir. Bu akademide hiçbir müdahaleyi önermeyeceğiz; bir müdahalenin kime, neye kıyasla, hangi sonuç için ve hangi koşulda yarayacağını sormayı öğreneceğiz. İlk modül bu soruyu parçalarına ayırıyor ve ilk parça, müdahalenin kimin için düşünüldüğü. Önce yazıdaki "riskli vatandaş" ifadesinin neden en az üç ayrı nüfusa karşılık geldiğini göreceğiz. Sonra risk tanımının seçimi, beklenen olay sayısını ve listeye girenlerin kaderini nasıl değiştiriyor, bunu bir derlemenin bulgularıyla tartacağız. Son olarak çalışmaya alınan insanlarla bir ilde programa çağrılacak insanlar arasındaki mesafeyi ölçmeyi öğreneceğiz.

Sıfır noktası

Klinik düşünme akademisinde, hekimin önündeki tedavi sorusunu açarken "kimin için?" boşluğunu ayrı bir karar olarak görmüştün; orada bir çalışmanın ortalama sonucunun karşıdaki kişiye taşınıp taşınamayacağını tartmıştık (L08-P01-M01-D04). O soru tek bir kişiye aitti ve hekimin masasında soruluyordu. Bu derste aynı boşluk bir kurumun masasına geliyor: soru artık "bu kadın için" değil, "hangi insanlar için" diye kuruluyor. Kişiden gruba geçince soru kolaylaşmıyor, çünkü grubu kimin çizdiği, kimin sayıldığı ve kimin hiç görünmediği de kararın parçası oluyor.

Bir çalışmanın bulgusunun çalışılan grupta doğru olmasına iç geçerlilik, başka gruplara taşınabilmesine dış geçerlilik demiştik (L01-P02-M02-D03). Taramayı tanımlarken de hedef nüfusun yakınmasız olmasını taramanın ayırt edici özelliği saymıştık (L01-P05-M01-D01). Bu iki fikir bu dersin iki ucunu tutuyor. Bir ucunda müdahalenin sınandığı insanlar, öbür ucunda ona çağrılacak insanlar duruyor ve ikisini birbirine bağlayan şey, hedef nüfusun ne kadar açık tanımlandığıdır.

Mekanizma

Bir yazı, üç nüfus

Ayaz'ın listeleri aynı insanların farklı kalınlıkta dilimleri değildir. Birinci liste bir risk etkeni üzerinden çizilmiştir: yaş ve kilo. Bu listedeki insanların çoğunun kan şekeri hiç ölçülmemiş olabilir ve önemli bir bölümü hiçbir zaman şeker hastası olmayacaktır. İkinci liste tek bir ölçümle çizilmiştir ve o ölçümün hangi gün, aç karnına mı alındığı, tekrarlanıp tekrarlanmadığı listeden okunmaz. Üçüncü liste iki ayrı testin aynı yönde sonuç vermesini ister ve bu yüzden en dar, en yüksek riskli gruptur. Valilik yazısındaki tek ifade, bu üç gruptan hangisini kastettiğini söylemez.

Bu fark yalnız sayı farkı değildir, müdahalenin anlamını da değiştirir. Yirmi bin kişiye ulaşmak isteyen bir program, broşür, okul kantini ya da semt yürüyüş yolu gibi çevreyi değiştiren adımlar düşünmek zorundadır, çünkü üç yüz kişilik grup salonu bu sayıya hiçbir zaman yetişmez. Dokuz yüz kişilik bir listeyi hedefleyen program ise birebir görüşmeye, haftalık gruplara ve kişiyi izlemeye dayanabilir. Aynı yazı, hedef nüfus seçildiği anda iki ayrı müdahaleye dönüşür. Bu akademinin ilerleyen modüllerinde müdahalenin bileşenlerini, karşılaştırıcısını ve sonuçlarını ayrı ayrı tartacağız; hepsi bu ilk seçimin üstüne kurulur.

Tanımı seçmek, riski seçmektir

Şeker hastalığı eşiğinin altında ama olağanın üstünde kalan kan şekeri değerlerine ara hiperglisemi denir. Bu durum tek bir testle tanımlanmaz: açlık kan şekerinin yüksekliği, yükleme testinin ikinci saatindeki yükseklik ve uzun dönem şeker göstergesinin yüksekliği ayrı tanımlardır. Richter ve arkadaşlarının 2018'de yayımladığı Cochrane derlemesi, bu tanımlardan birini taşıyan insanları izleyen 103 ileriye dönük kohort çalışmasını bir araya getirdi. Derleme, şeker hastalığının birikimli sıklığının izlem uzadıkça arttığını, ama artışın hangi tanımın kullanıldığına göre değiştiğini buldu. En yüksek sıklık, açlık ve yükleme testi değerleri birlikte yüksek olanlarda görüldü; onu yalnız yükleme testi yüksek olanlar izledi. Açlık değerinin alt sınırını düşük tutan tanım ise en düşük sıklıkla birlikte geldi.

Derlemenin arka plan bölümündeki bir not Ayaz'ın ikinci listesini doğrudan ilgilendiriyor. Amerikan Diyabet Derneği açlık değeri için kullanılan alt sınırı 2003'te düşürmüş ve bu değişiklik, ara hiperglisemi taşıdığı söylenen insanların sayısını belirgin biçimde artırmıştı. Burada hiçbir insanın kan şekeri değişmedi; değişen, insanları sayan cetveldi. Bir tanım genişlediğinde listeye giren yeni insanlar çoğunlukla en düşük riskli olanlardır, bu yüzden listenin ortalama riski düşer. Programa ayrılan koltuk sayısı aynı kaldığında, koltuklar daha az olay bekleyen insanlarla dolar.

Derlemenin ikinci bulgusu daha da önemli. Normal kan şekerine geri dönüşü bildiren 47 çalışmada, ara hiperglisemi taşıyanların bir ile beş yıl içinde yüzde 33 ile 59'u normal değerlere dönmüştü; altı ile on bir yıllık izlemde bu oran yüzde 17 ile 42 arasındaydı. Yazarlar sonuç bölümünde, bu durumdaki insanlar için herhangi bir etkin müdahalenin olası sonuçları konusunda dikkatli olunması gerektiğini yazar. Bir listeye "riskli" diye yazılmak, o kişinin yolunun çizildiği anlamına gelmez; listedeki insanların önemli bir kısmı hiçbir şey yapılmadan da geri dönecektir.

Varsayımsal bir hesap: aynı koltuk, farklı bekleyiş

Ayaz'ın listelerine varsayımsal yıllık sıklıklar yükleyelim; bu sayılar bir çalışmadan değil, yalnız mantığı göstermek için seçildi. İkinci listedeki insanların her yüz kişide yılda dördünün, üçüncü listedekilerin her yüz kişide yılda onunun şeker hastalığına geçtiğini varsay. Merkezin üç yüz koltuğu ikinci listeden doldurulursa, hiçbir şey yapılmadığında bir yılda beklenen yeni olgu 300 × 0,04 = 12 olur. Aynı koltuklar üçüncü listeden doldurulursa beklenti 300 × 0,10 = 30 olur. Programın göreli etkisi iki grupta aynı olsa bile, önlenebilecek olgu sayısı ikincide yarıdan da azdır, çünkü önlenecek olayın kendisi daha seyrektir.

Hesabın öbür yüzü de var. Birinci listeden rastgele üç yüz kişi seçilseydi, bu kişilerin bir kısmının kan şekeri zaten olağan olacak, bir kısmında ise şeker hastalığı tanı konmadan çoktan başlamış olacaktı. Şeker hastalığı zaten başlamış birini "önleme" programına almak, hem onu bekleyen tanıyı geciktirir hem de risk altındaki nüfusun paydasını bozar. Hedef nüfusu tanımlamak, kimin dahil edileceği kadar kimin dışarıda bırakılacağını da söylemektir.

Çalışmanın insanları, ilin insanları

Ayaz'ın aklındaki program, Amerika Birleşik Devletleri'nde yürütülmüş büyük bir randomize önleme çalışmasından esinleniyor. Knowler ve arkadaşlarının 2002'de yayımladığı Diabetes Prevention Program çalışması, açlık ve yükleme sonrası kan şekeri değerleri yüksek, şeker hastalığı olmayan 3234 kişiyi üç kola ayırdı: plasebo, bir şeker ilacı ve yoğun bir yaşam tarzı programı. Katılımcıların ortalama yaşı 51, beden kitle indeksi ortalaması 34,0 idi; yüzde 68'i kadındı ve yüzde 45'i azınlık gruplarındandı. Plasebo kolunda yılda her yüz kişide 11,0 yeni olgu görüldü. Bu, çalışmanın kendi seçtiği nüfusun ne kadar yüksek riskli olduğunu gösterir.

Şimdi Ayaz'ın listelerini bu katılımcılarla karşılaştır. Çalışma nüfusuna en çok benzeyen, iki testin birlikte yüksek olduğu dokuz yüz kişilik listedir. İkinci liste tek bir açlık ölçümüyle çizilmiştir ve bu çalışmanın katılımcılarından daha düşük riskli insanları taşır. Birinci listeyi çalışmayla bağlamak ise neredeyse imkânsızdır, çünkü çalışmaya hiç kimse yalnız yaşı ve kilosu yüzünden alınmadı. Bu karşılaştırma bir çalışmanın iyi ya da kötü olduğunu söylemez; yalnız, çalışmanın cevabının hangi listeye ait olduğunu söyler. Kanıtın kesinliği ile kanıtın bu ile uygunluğu, ayrı ayrı sorulması gereken iki sorudur.

Bulunma yolu da nüfusu çizer

Üçüncü listenin bir zayıflığı daha var. Yükleme testi aile hekimliğinde herkese yapılan bir test değildir; çoğunlukla hekimin zaten şüphelendiği, sık başvuran ve randevuya gelebilen insanlara istenir. Bu yüzden dokuz yüz kişilik liste, ildeki yüksek riskli insanların hepsi değil, yüksek riskli olup sağlık sistemine yolu düşenlerdir. Hiç başvurmayan, vardiyalı çalışan ya da kırsalda yaşayan yüksek riskli insanlar bu listede görünmez. Program bu listeden kurulursa, ilin en çok ulaşılması gereken insanlarını sessizce dışarıda bırakabilir.

Hedef nüfusu yazarken bu yüzden üç şey birlikte söylenir: insanların hangi ölçütle tanımlandığı, nereden ve nasıl bulunacakları ve kimlerin dışarıda kalacağı. Bu üçü yazılmadığında "riskli vatandaş" ifadesi herkes için başka bir anlama gelir ve programın sonunda kime ne olduğunu ölçmek de imkânsızlaşır.

Sahadaki gerçeklik

Fonksiyonel tıp sunumlarında ve sağlıklı yaşam programlarının tanıtımlarında "metabolik risk taşıyan herkes" ya da "insülin direnci olan herkes" gibi geniş nüfus ifadeleri sık geçer. Bu ifadelerin sorunu yanlış olmaları değil, hangi ölçümle, hangi eşikle ve hangi bulunma yoluyla çizildiklerini söylememeleridir. Geniş bir tanım listeyi büyütür, listenin ortalama riskini düşürür ve listeye giren insanların önemli bir kısmına hiçbir şey yapılmasa da düzelecek bir durumu taşıdığını söyler. Cochrane derlemesindeki kohortların yarıya yakını Asya ya da Orta Doğu'dan, kırk biri Avustralya, Avrupa ya da Kuzey Amerika'dandı; alt grup analizlerinde bölgeler arasında açık bir fark örüntüsü görülmedi, ama bu, bir ilde kullanılacak tanımın o ilin insanlarında nasıl davrandığını sormayı gereksiz kılmaz.

Bu dersin önerdiği şey bir tanım değil, tanımı açık yazma alışkanlığıdır. Bir program hangi nüfusu seçerse seçsin, o nüfusu çalışmanın nüfusuyla karşılaştırmalı ve farkı yazmalıdır. Fark büyükse bu bir engel değil, kanıta eklenecek bir çekincedir.

Ayaz ikinci listeyi masanın kenarına itiyor ve valilik yazısının altına bir satır ekliyor: "Hedef nüfus: Kilis'te yaşayan, kilosu boyuna göre yüksek, açlık ve yükleme testi değerleri sınırda bulunmuş, şeker hastalığı tanısı olmayan yetişkinler; aile hekimliği kayıtlarından ve son iki yılda test yaptırmış olanlardan bulunacak; hiç başvurmamış olanlar bu listede yok." Mürvet Hanım son yan cümleyi gösteriyor. "Bunu silme," diyor. "Bir yıl sonra en çok bu cümleye ihtiyacımız olacak."

Kendini sına

1. Valilik yazısındaki "diyabet riski taşıyan vatandaşlar" ifadesi Ayaz'ın üç listesinden hangilerini kapsayabilir? Her listenin hangi ölçütle çizildiğini yaz.
2. Cochrane derlemesine göre ara hipergliseminin tanımı değiştiğinde birikimli şeker hastalığı sıklığı nasıl değişir? Bir tanım genişlediğinde listenin ortalama riski neden düşer?
3. Varsayımsal hesabı yeniden kur: koltuklar, yüz kişide yılda yedi yeni olgu beklenen bir listeden dolarsa, üç yüz kişide bir yılda kaç olgu beklenir? Bunu ikinci ve üçüncü listeyle karşılaştır.
4. Büyük önleme çalışmasının katılımcıları hangi özellikleriyle Ayaz'ın üçüncü listesine benzer, hangileriyle ondan ayrılabilir?
5. Ayaz'ın yazdığı hedef nüfus cümlesinde "bulunma yolu" ve "dışarıda kalanlar" neden ayrı ayrı söylenmiştir?

Bir sonraki derse köprü

Ayaz'ın satırı programın kimin için olduğunu söylüyor, ama programın kendisinin ne olduğunu söylemiyor. Valilik yazısındaki "yaşam tarzı programı" bir beslenme danışmanlığı mı, bir yürüyüş grubu mu, haftalık bir tartı mı, yoksa bunların hepsi birden mi? Müdahale Bileşeni dersi bu soruyu soracak: birden çok parçadan oluşan bir müdahalede hangi bileşen sonucu üretir, ve bir çalışmanın sınadığı paket, bir ilde kurulacak paketle ne zaman aynı müdahale sayılır?