Bel çevresi ve yağ dağılımı

Açılış sahnesi

Uşak'ta bir terzi dükkânı, cumartesi öğleden sonra. Terzi Rasim Usta mezurayı boynundan çıkarıp karşısındaki iki müşterinin ölçüsünü alıyor; ikisi de bir düğün için takım elbise diktiriyor. Biri elli dört yaşındaki Turan Bey, öbürü kırk dokuz yaşındaki kayınbiraderi Gürkan Bey. Boyları neredeyse aynı, kiloları da birbirine çok yakın. Ama Rasim Usta'nın defterine yazdığı sayılar çok farklı: Turan Bey'in kalçası geniş, beli dar; Gürkan Bey'in ise beli kalçasından geniş, göbeği gömleğin düğmelerini zorluyor. Rasim Usta otuz yıldır mezura tutuyor ve bir şeyi biliyor: aynı kilodaki iki adam aynı kumaşla aynı biçimde giydirilmez. Geçen ay Gürkan Bey'in hekimi de mezura çıkarmış ve bel ölçüsünü not almıştı. Terzinin defterindeki sayı ile hekimin defterindeki sayı aynı bölgeyi ölçüyordu; ama hekim bu sayıdan başka bir şey okuyordu.

Terzi dükkânı ve iki kayınbirader bu dersin kurgusudur; okunan kohort, vaka-kontrol ve uzlaşı çalışmalarının sayıları ise yayımlanmış metinlerinden aktarıldı.

Bu derste ne olacak

A07-M01-D02, beden kitle indeksinin (BKİ) yağın ne kadar olduğunu kaba bir biçimde gösterdiğini, ama nerede biriktiğini hiç göstermediğini söyledi. Bu ders yağın yerini ele alıyor. Önce deri altı yağ ile karın boşluğundaki yağ arasındaki farkı ve bel çevresinin nasıl ölçüldüğünü göreceğiz. Sonra dört çalışma okuyacağız: Avrupa'da üç yüz binden fazla kişiyi izleyen bir kohort, elli iki ülkede kalp krizi geçirenleri geçirmeyenlerle karşılaştıran bir çalışma, bel ölçüsünü boya bölmenin işe yarayıp yaramadığını soran bir meta-analiz ve bel çevresinin klinikte bir hayati bulgu gibi ölçülmesini öneren bir uzlaşı bildirisi. En son, yağın karın dışında yanlış yerlerde birikmesinin neden ayrıca önemsendiğine bakacağız.

Sıfır noktası

Vücuttaki yağın büyük kısmı deri altında, kalçada, uyluklarda, kollarda ve karnın ön duvarında birikir. Bir kısmı ise karın boşluğunun içinde, bağırsakların, karaciğerin ve öbür iç organların çevresinde birikir; M06-D06'da tanımladığımız iç organ yağı budur. İki yağ aynı tartıda aynı ağırlığı verir; ama metabolizma üzerindeki etkileri farklıdır. İç organ yağı, kan şekerini, kan yağlarını ve tansiyonu deri altı yağdan daha güçlü biçimde etkileyen bir doku olarak incelenir.

Bel çevresini ölçmenin birden fazla yolu var ve sonuçlar arasında birkaç santimetre fark olabilir. Bir uluslararası uzman grubu, iki yöntemi en güvenilir ve uygulanabilir olarak önerdi: Dünya Sağlık Örgütü'nün tarif ettiği, kaburgaların alt kenarı ile kalça kemiğinin üst çıkıntısı arasındaki orta noktadan ölçmek ve Amerikan sağlık otoritesinin tarif ettiği, kalça kemiğinin üst kenarından ölçmek. İkisi de kemik işaretlere dayandığı için tekrarlanabilir. Göbek deliği hizası, kilo ve duruşa göre yer değiştirdiği için daha az güvenilir bir işaret.

Bilim ne diyor

Avrupa'da üç yüz bin kişi: bel ve ölüm

Pischon ve ekibi, dokuz Avrupa ülkesinde yürütülen büyük bir kohortta BKİ, bel çevresi ve bel-kalça oranının ölüm riskiyle ilişkisini inceledi. Asıl soru şuydu: BKİ zaten biliniyorsa, bel çevresi buna bir şey ekliyor mu?

Bu kartın önemi, A04-M01-D04'te tanımladığımız beşte birlik dilimlerle karşılaştırmanın BKİ'den bağımsız yapılmış olması. Aynı BKİ'deki iki kişiden beli daha geniş olanın ölüm riski daha yüksekti. Kartın notundaki mutlak oran da önemli: izlem süresince ölenlerin oranı yüzde dört civarındaydı; yani en geniş beldeki kişilerde bile büyük çoğunluk bu süre içinde hayattaydı. Ama aynı oran milyonlarca kişiye yayıldığında, bel çevresindeki fark bir toplumun ölüm sayısında büyük bir karşılık buluyor.

Elli iki ülkede kalp krizi

Yusuf ve ekibi, elli iki ülkede ilk kez kalp krizi geçirenleri, yaşı ve cinsiyeti benzer olan ve kalp krizi geçirmemiş kişilerle karşılaştırdı. A01-M01-D05'te tanımladığımız bu vaka-kontrol tasarımında asıl soru, farklı etnik gruplarda hangi ölçünün kalp krizini en iyi öngördüğüydü.

Bu kartın en çarpıcı ayrıntısı kalça çevresinin yönü. Bel geniş olduğunda risk artıyor; ama aynı BKİ'de kalçası geniş olanlarda risk daha düşük. Turan Bey'in geniş kalçası ve dar beli, aynı kilodaki Gürkan Bey'inkinden farklı bir tablo çiziyor. Yağın nerede durduğu, ne kadar olduğu kadar önemli.

Beli boya bölmek

Bel çevresinin bir sınırı var: uzun boylu birinin bel çevresi doğal olarak daha büyük olabilir. Ashwell ve ekibi, bel çevresini boya bölmenin, yani bel-boy oranının, riskli kişileri ayırt etmede BKİ'den ve bel çevresinden daha iyi olup olmadığını soran otuz bir çalışmanın verisini birleştirdi.

Bu meta-analizin pratik değeri büyük: bel-boy oranı için yalnız bir mezura gerekiyor ve boyları farklı insanlar aynı ölçekle karşılaştırılabiliyor. Ama kartın notu dikkatle okunmalı. Farklar yüzde birkaç düzeyinde ve bütün ölçüler birbiriyle yakından ilişkili. Bel-boy oranının en büyük katkısı, BKİ'nin göremediği yağın yerini, basit ve herkese uygulanabilir bir yolla göstermesi.

Bel çevresi bir hayati bulgu

Ross ve ekibi, uluslararası bir uzman grubu adına, bel çevresinin klinik uygulamada neden düzenli olarak ölçülmesi gerektiğini savunan bir uzlaşı bildirisi yayımladı.

Bildirinin tam metni eşiklerin tarihini de anlatıyor. Beyaz yetişkinlerde karın bölgesi obezitesi için yıllardır kullanılan eşik, kadınlarda 88, erkeklerde 102 santimetre ve üstü. Ama aynı tam metin, Çinli yetişkinlerde kadınlarda 80, erkeklerde 85, İranlı yetişkinlerde ise kadınlarda 91, erkeklerde 89 santimetre gibi farklı eşiklerin kullanıldığını gösteriyor. Yani bel çevresinin eşiği de, BKİ'ninki gibi, evrensel bir cetvel değil.

Yanlış yerdeki yağ

Neeland ve ekibi, iç organ yağının ve normalde yağ depolamayan organlarda biriken yağın, tip 2 diyabet, damar sertliği ve kalp hastalığı için yeni risk etkenleri olarak kanıtını özetleyen bir tutum bildirisi yayımladı.

Bildiri, iç organ yağının ve ektopik yağın nasıl ölçüldüğünü, metabolizmayı nasıl etkilediğini ve tedaviye nasıl yanıt verdiğini özetledi; bunları zaman içinde izlemek için basit ve klinikte uygulanabilir araçların geliştirilmesi gerektiğini yazdı. Halk sağlığı mesajlarının yalnız fazla kiloya değil, iç organ yağına ve ektopik yağa da odaklanması gerektiğini önerdi. İç organ yağı ve ektopik yağ ancak görüntüleme yöntemleriyle doğrudan ölçülebiliyor; bel çevresi bu yağın gündelik hayatta ölçülebilen en yakın göstergesi olarak kalıyor.

Usta katmanı

Bu dersin dört çalışması aynı yöne işaret ediyor: yağın miktarı kadar yeri de önemli ve BKİ yerini göstermiyor. Avrupa kohortu, aynı BKİ'de beli geniş olanların ölüm riskinin daha yüksek olduğunu; elli iki ülkelik çalışma, kalp krizini bel-kalça oranının BKİ'den daha iyi öngördüğünü; meta-analiz, bel-boy oranının riskli kişileri ayırt etmede daha iyi olduğunu gösterdi. Uzlaşı bildirisi bunların klinik sonucunu çıkarıyor: mezura, tartı kadar önemli bir araç.

Bir ince nokta, kalçanın rolü. Elli iki ülkelik çalışmada BKİ hesaba katıldığında geniş kalça daha düşük riskle ilişkiliydi. Bu, deri altı yağın, özellikle kalça ve uyluklarda biriktiğinde, metabolik olarak daha az zararlı olabileceğini düşündürüyor. Bu yüzden «kilo» tek bir şey değil: kalçadaki yağ ile karın boşluğundaki yağ, aynı tartıda aynı ağırlığı verse de, bedende farklı işler görüyor.

İkinci ince nokta, değişimin ölçülmesi. Fevzi Bey'in örneğinde olduğu gibi, egzersizle tartı neredeyse hiç değişmeden bel çevresi azalabiliyor. Yalnız tartıyı izleyen biri bu kazancı göremez ve cesareti kırılabilir. Bel çevresi, tartının kaçırdığı bir değişikliği gösterebiliyor.

Son olarak eşiklerin sınırı. Bel çevresi için kullanılan eşikler cinsiyete, boya ve kökene göre farklı. Türkiye gibi çok farklı kökenden insanların yaşadığı bir ülkede tek bir eşiği herkese uygulamak, bazı kişilerde riski olduğundan düşük, bazılarında yüksek gösterebilir. Eşik bir başlangıç noktası; kişinin kendi bel çevresinin zaman içindeki değişimi, tek bir ölçümden daha anlamlı olabilir.

Kanıtın sınırı

Dört çalışmanın her biri başka bir yerden zayıf. Avrupa kohortu yalnız Avrupalıları içeriyordu ve gözlemseldi; geniş belin ölümü kendisi mi getirdiği, yoksa geniş belle el ele yürüyen hareketsizlik, iç organ yağı ve tahlil bozukluklarının mı rol oynadığı bu tasarımda çözülemiyor. Elli iki ülkelik çalışma vaka-kontrol tasarımındaydı; ölçümler kalp krizinden sonra yapıldı ve kriz sonrası değişiklikler sonuçları etkileyebilir. Meta-analizdeki ayırt etme farkları yüzde birkaç düzeyindeydi. Uzlaşı bildirisi, eşiklerin yaşa, cinsiyete ve kökene göre iyileştirilmesi gerektiğini kendisi bir bilgi boşluğu olarak belirtti; Türkiye'deki yetişkinler için hangi eşiğin en uygun olduğu açık bir soru. Bel çevresinin ölçüm yöntemi de sonucu etkiliyor; farklı yerlerden yapılan ölçümler arasında birkaç santimetrelik fark olabiliyor ve bu, eşiğe yakın kişilerde sınıflandırmayı değiştirebilir.

Sınır

Mezuradaki sayı tek başına bir tanı değildir; burada bir bel hedefi de verilmiyor; yalnız bel çevresinin BKİ'ye ne kattığını gösterir. Bel çevresi geniş olan, BKİ olağan olduğu hâlde bel ölçüsü artan, menopozdan sonra yağın karna doğru kaydığını fark eden ya da bel genişliğiyle birlikte yorgunluk, sık susama, sık idrara çıkma, horlama veya nefes darlığı yaşayan biri, kan şekeri, kan yağları ve tansiyonunun ölçülmesi için hekimine başvurmalıdır. Gebelikte, ileri karın şişliğinde ya da karın içinde sıvı birikmesine yol açan hastalıklarda bel çevresi yağı göstermez ve bu amaçla kullanılmamalıdır.

Kendin dene

Aklında kalsın

Yağın miktarı kadar yeri de önemlidir. Deri altında, kalça ve uyluklarda biriken yağ ile bağırsakları ve karaciğeri saran yağ, aynı tartıda aynı ağırlığı verse de, metabolizmayı farklı etkiler. BKİ bu farkı göstermez; bel çevresi kaba bir göstergesidir.

Avrupa'da üç yüz bin kişide, BKİ hesaba katıldıktan sonra da geniş bel daha yüksek ölüm riskiyle ilişkiliydi. Elli iki ülkede kalp krizini bel-kalça oranı BKİ'den daha iyi öngördü; aynı kiloda geniş kalça daha düşük riskle ilişkiliydi. Bel-boy oranı riskli kişileri ayırt etmede biraz daha iyiydi.

Uzlaşı bildirisi, bel çevresinin klinikte bir hayati bulgu gibi ölçülmesini öneriyor. Eşikler cinsiyete, boya ve kökene göre değişir; kişinin kendi bel çevresinin zaman içindeki değişimi tek bir ölçümden daha anlamlı olabilir.

Sonraki derse köprü

Bu derste mezuranın, tartının göremediği bir şeyi gösterdiğini gördük: Fevzi Bey'in tartısı değişmezken beli inceliyordu. Ama tartı başka bir yönden de yanıltıcı olabilir: aynı kişi aynı hafta içinde sabah ve akşam, pazartesi ve cuma farklı sayılar görebilir. Bu dalgalanmanın ne kadarı yağdan, ne kadarı sudan, tuzdan ve midedeki yiyecekten geliyor? Bir sonraki ders tartıdaki sayının günden güne neden oynadığını açıklıyor.