Müdahale Bileşeni

Beş kutu

Salı sabahı, saat dokuz buçuk. Grup salonunun duvarındaki beyaz tahtaya Ayaz beş kutu çizmiş. Kutuların içinde kısa adlar var: beslenme görüşmesi, haftalık grup buluşması, tartı ve kayıt defteri, akşam yürüyüş grubu, telefonla izleyen bir koç. Kutuların üstüne büyük harflerle "yaşam tarzı programı" yazmış ve hepsini tek bir çerçeveyle çevirmiş. Dünkü hedef nüfus satırı tahtanın sol köşesinde duruyor.

Mürvet Hanım bir süre çerçeveye bakıyor, sonra kalemi alıp kutulardan birinin üstüne soru işareti koyuyor: telefonla izleyen koç. "Bizim merkezde böyle bir kadro yok," diyor. "Bunu çıkarırsak elimizde kalan şey hâlâ aynı program mı?" Ayaz yerinden kalkmadan cevap veriyor: çalışmalarda koçun en önemli parça olduğunu okumuştu. Mürvet Hanım kalemi ona uzatıyor. "Hangi çalışmada, hangi parçayı tek başına sınadılar?"

Bu derste ne olacak

Bu derste bir müdahalenin adının, o müdahalenin kendisi olmadığını göreceğiz. Önce "yaşam tarzı programı" gibi bir paketin içindeki parçaları ve onları tarif etmenin yolunu bir raporlama kılavuzunun maddeleriyle ele alacağız. Sonra büyük bir önleme çalışmasında hangi değişikliğin sonuçla en güçlü ilişkiyi gösterdiğine ve bu bulgunun neden bir bileşenin etkisini kanıtlamadığına bakacağız. Son olarak bir ilde kurulacak paketin, çalışmada sınanan pakete hangi koşulda eşdeğer görülebileceğini tartacağız.

Sıfır noktası

Bir önceki derste valilik yazısındaki "riskli vatandaş" ifadesini açmış ve hedef nüfusun hangi ölçütle tanımlandığını, nasıl bulunacağını ve kimlerin dışarıda kalacağını birlikte yazmanın gerektiğini görmüştük (L09-P01-M01-D01). Aynı yazıdaki ikinci belirsiz ifade "yaşam tarzı programı"dır. Hedef nüfus belirsizken bir kanıtın kime ait olduğunu bilemiyorduk; müdahale belirsizken kanıtın neye ait olduğunu bilemeyiz.

Birden çok bileşeni aynı anda içeren müdahaleye karmaşık müdahale demiş ve sonuç iyileştiğinde hangi bileşenin katkı verdiğinin, bileşenler ayrıştırılmadan bilinemeyeceğini görmüştük (L06-P01-M02-D01). Orada örnek, uzun süren bir fonksiyonel tıp görüşmesiydi. Bu ders aynı ayrımı bir kurumun kuracağı programa taşıyor ve bir adım ileri gidiyor: bileşenleri ayrıştırmak için önce onları tarif edebilmek gerekir.

Mekanizma

Ad, içerik ve hedef

Tahtadaki beş kutu üç ayrı katmanı karıştırıyor. Kutuların kendisi bileşendir: merkezin vereceği, sayılabilen ve gözlenebilen şeyler. Bu bileşenlerin değiştirmek istediği şeyler ise başka bir katmandadır: yenen yemeğin bileşimi, haftalık hareket, kilo. En üstte de programın asıl amacı olan sonuç durur, şeker hastalığının ortaya çıkması. Bir beslenme görüşmesi yemeğin bileşimini değiştirmeyebilir, yemeğin bileşimi değişse bile kilo değişmeyebilir, kilo değişse bile o kişide şeker hastalığı yine ortaya çıkabilir. Katmanlar arasındaki her geçiş ayrı bir varsayımdır.

Bu ayrım, program sonunda neyin başarısız olduğunu söyleyebilmek için gereklidir. Katılımcılar kilo vermediyse sorun bileşenin kendisinde, onun teslim edilme biçiminde ya da hedef davranışın o insanlar için gerçekçi olmamasında olabilir. Katılımcılar kilo verdi ama şeker hastalığı sıklığı değişmediyse, sorun ara hedef ile sonuç arasındaki bağdadır. Tahtadaki çerçeve bu katmanları tek bir kelimeye sıkıştırdığında, programın sonunda elde yalnız "işe yaradı" ya da "yaramadı" cevabı kalır.

Bir paketi tarif etmek

Hoffmann ve arkadaşlarının 2014'te yayımladığı TIDieR kılavuzu, bir müdahalenin yayımlanmış tarifinin eksik olduğu durumda ne klinisyenlerin ne hastaların yararlı bulunmuş bir müdahaleyi güvenilir biçimde uygulayabileceğini, ne de başka araştırmacıların bulguyu tekrarlayabileceğini yazar. Kılavuzun özeti, yayınlardaki müdahale tariflerinin kalitesini "dikkat çekici ölçüde zayıf" diye niteler. Bir literatür taraması, uluslararası bir uzman paneliyle yürütülen bir Delphi anketi ve yüz yüze bir toplantıdan sonra ortaya on iki maddelik bir liste çıkmıştır.

Liste şu soruları sorar: müdahalenin kısa adı, neden yapıldığı, hangi malzemelerin ve hangi işlemlerin kullanıldığı, kimin sağladığı, nasıl sağlandığı, nerede, hangi zamanlamayla ve hangi miktarda uygulandığı, kişiye göre uyarlanıp uyarlanmadığı, çalışma sırasında değiştirilip değiştirilmediği, ve ne kadar iyi uygulandığı, hem planlanan hem gerçekleşen biçimiyle. Bu maddelerin hiçbiri müdahalenin etkisini sormaz. Hepsi, okurun bir çalışmada sınanan şeyin ne olduğunu bilmesini sağlamaya yöneliktir.

Ayaz'ın tahtasını bu maddelerle okumak hemen boşluklar gösterir. "Beslenme görüşmesi" kutusunda kimin görüşeceği, görüşmenin bireysel mi grup içinde mi olacağı, kaç kez ve hangi aralıkla yapılacağı, görüşmenin bir yazılı malzemeye dayanıp dayanmayacağı yazmıyor. "Akşam yürüyüş grubu" kutusu nerede yürüneceğini ve kışın ne olacağını söylemiyor. Ayaz bunları bildiğini düşünüyor, ama bir yıl sonra programı başka bir ilçede kurmak isteyen bir meslektaşı tahtadan hiçbirini okuyamaz.

Hangi parça işi yaptı?

Ayaz'ın koçla ilgili cümlesi, bileşen sorusunun en zor yerine dokunuyor. Bir önceki derste katılımcı özelliklerine baktığımız büyük önleme çalışmasında, yoğun yaşam tarzı kolu bir pakettir ve çalışma bu paketi bütün olarak plaseboyla karşılaştırmıştır. Paketin parçaları ayrı ayrı rastgele dağıtılmadığı için, çalışmanın asıl sonucu hangi parçanın işi yaptığını söylemez. Hamman ve arkadaşları 2006'da bu soruya başka bir yoldan yaklaştılar. Yalnız yaşam tarzı kolundaki 1079 katılımcıyı aldılar ve ortalama 3,2 yıllık izlemde kilo, beslenme ve fiziksel etkinlikteki değişikliklerin şeker hastalığı riskiyle ilişkisini bir regresyon modeliyle incelediler.

Sonuç açıktı: kilo kaybı, şeker hastalığı sıklığındaki azalmanın baskın belirleyicisiydi ve beslenme ile etkinlikteki değişiklikler hesaba katıldıktan sonra da öyle kaldı. Yağdan gelen enerji payının düşmesi ve fiziksel etkinliğin artması kilo kaybını öngörüyordu; etkinlik artışı, verilen kilonun korunmasında önemli görünüyordu. Birinci yılın sonunda kilo kaybı hedefine ulaşmamış 495 katılımcıda, etkinlik hedefine ulaşanların şeker hastalığı sıklığı yüzde 44 daha düşüktü. Yazarlar, şeker hastalığı riskini azaltmaya yönelik müdahalelerin öncelikle kilo azalmasını hedeflemesi gerektiği sonucuna vardı.

Kartın notu dersin asıl noktasıdır. Hamman'ın analizi kilonun bir ara hedef olarak sonuçla güçlü biçimde ilişkili olduğunu gösterir, ama tahtadaki kutulardan hangisinin kiloyu verdirdiğini göstermez. Kilo veren katılımcılar grup buluşmalarına daha düzenli gelmiş, koçun telefonlarını daha sık açmış, evde daha çok destek görmüş ya da başlangıçta zaten daha hareketli olabilir. Karıştırıcı değişkenin bu tür bir ilişkiyi nasıl taklit edebileceğini kanıt akademisinde ayrıntılı görmüştün (L01-P02-M02-D08). Koçun etkisini bilmek için, koçlu ve koçsuz paketi rastgele dağıtan bir karşılaştırma gerekir.

Varsayımsal bir hesap: beş kutunun kombinasyonları

Beş kutunun her birinin pakette olup olmamasını ayrı ayrı sınamak istediğimizi varsayalım. Her kutu için iki durum var, var ya da yok. Bu durumda olası paket sayısı 2 × 2 × 2 × 2 × 2 = 32 olur. Her paketi ayrı bir kolda, kollar arasında anlamlı farkı görebilecek kadar katılımcıyla sınamak, merkezin yıllık üç yüz koltuğuyla mümkün değildir; üç yüz koltuk otuz iki kola bölünürse kol başına 300 ÷ 32 ≈ 9 kişi düşer. Bu yüzden araştırmacılar bileşenleri bütün kombinasyonlarıyla sınamak yerine, her bileşenin etkisini aynı anda tahmin eden daha verimli tasarımlar kullanır ya da hangi bileşenin en kuşkulu olduğunu önceden seçip yalnız onu ayırır. Bu hesap gerçek bir çalışma planı değildir; bileşen sorusunun neden pahalı bir soru olduğunu gösterir.

Mürvet Hanım'ın sorusu da bu yüzden pratik bir sorudur. Elinde koç olmayan bir merkez, koçu içeren bir paketin kanıtını kendi paketine ancak bir çekinceyle taşıyabilir. Çekincenin büyüklüğü, koçun paketteki yükünü gösteren bir kanıt olup olmamasına bağlıdır, ve bu kanıt çoğu zaman yoktur.

Sahadaki gerçeklik

Fonksiyonel tıp protokolleri çoğunlukla geniş paketler olarak sunulur: bir beslenme düzeni, birkaç takviye, uyku düzenlemesi, stres yönetimi ve sık görüşmeler aynı anda başlar. Paketten sonra kişinin yakınması azaldığında, bu azalma çoğunlukla paketin en dikkat çeken ya da en pahalı bileşenine mal edilir; satılan da çoğu zaman o bileşendir. Oysa paketin bütün olarak bir karşılaştırma içinde sınanmış olması bile, takviyenin payını göstermez. Kişinin kilo vermesi, daha düzenli uyuması ya da yalnız sık görüşülmesi aynı azalmayı açıklayabilir.

Bileşen sorusu aynı zamanda bir uyarlama sorusudur. Kilis'teki merkez paketi kendi kadrosuna, iklimine ve katılımcılarına göre değiştirecektir; TIDieR'ın uyarlama ve değişiklik maddeleri tam bunun kaydını ister. Uyarlama bir kusur değildir, ama yazılmadığında, programın sonunda neyin sınandığı bilinmez ve başarı da başarısızlık da yanlış bileşene yazılır.

Ayaz tahtadaki çerçeveyi siliyor ve her kutunun altına küçük harflerle üç satır yazıyor: kim verecek, nerede, ne sıklıkta. Koç kutusunun altına bir dördüncü satır ekliyor: "Sınanmış pakette var, bizde yok; payı bilinmiyor." Mürvet Hanım yürüyüş kutusunu gösteriyor. "Şubatta bu kutu ne olacak?" diye soruyor. Ayaz o kutunun altına da bir satır ekliyor.

Kendini sına

1. Tahtadaki beş kutuyu üç katmana ayır: bileşen, bileşenin değiştirmek istediği ara hedef ve programın sonucu. Her katman için birer örnek yaz.
2. TIDieR listesinin maddelerinden hangileri "akşam yürüyüş grubu" kutusunda boş kalıyor? En az üçünü say ve neden önemli olduklarını açıkla.
3. Hamman ve arkadaşlarının analizi neden koçun ya da grup buluşmasının etkisini göstermez? Kilo veren katılımcıların başka hangi açılardan farklı olabileceğini düşün.
4. Varsayımsal hesabı dört kutu için yeniden kur. Kaç olası paket olur ve üç yüz koltuk bu paketlere bölünürse kol başına kaç kişi düşer?
5. Bir takviye, beslenme düzeni ve sık görüşmeyi birlikte içeren bir protokolden sonra yakınma azaldı. Takviyenin payını bilmek için hangi karşılaştırma gerekir?

Bir sonraki derse köprü

Ayaz'ın koç kutusuna yazdığı satır bir karşılaştırma eksikliğini söylüyor: koçlu paket, koçsuz pakete karşı hiç sınanmamış. Aynı eksiklik paketin bütünü için de sorulabilir. Büyük önleme çalışmasında yaşam tarzı paketi plaseboyla karşılaştırılmıştı; bir başka çalışmada ise kontrol grubu da genel bir bilgilendirme almıştı. Karşılaştırıcı dersi bu ayrımı soracak: bir program plaseboya, olağan bakıma ya da başka bir aktif seçeneğe karşı sınandığında aynı sorunun mu cevabı alınır, ve Kilis için hangi karşılaştırıcı anlamlıdır?