Hata ne kadar yaygın

Açılış sahnesi

Pazartesi sabahı dahiliye servisinin küçük toplantı odasında Dr. Murat Bey kahvesini masaya koydu ve asistanlara tek bir soru sordu: «Geçen ay bu serviste kaç hastaya zarar verdik?»

Oda sustu. En kıdemli asistan olay bildirim defterine baktı. «İki,» dedi. «Bir düşme, bir de yanlış etiketlenmiş tüp.» Zeynep rahatladı; yüzlerce yatışta iki olay, iyi bir sayı gibi geliyordu.

Murat Bey dosya arşivinden rastgele çektirdiği otuz dosyayı masaya bıraktı. «O zaman bir de bunlara bakalım,» dedi. Akşama kadar dosyaları okudular: beklenmedik bir antidot istemi, ameliyat sonrası yeniden yatış, durdurulan bir ilaç, uzayan bir ateş. Akşam masada yedi dosya ayrılmıştı. Defterde yazan iki olaydan hiçbiri bu yedinin içinde değildi.

Bu derste ne olacak

Hasta güvenliğinin ilk sorusu basit görünür: hastanede hastaların ne kadarı bakımın kendisinden zarar görüyor? Cevap, sorunun nasıl sorulduğuna göre yüzde birkaçtan yüzde yirmiye uzanır. Bu ders önce üç kavramı birbirinden ayırıyor: istenmeyen olay, tıbbi hata ve önlenebilir olay. Sonra dört araştırmayı okuyor: sekiz çalışmayı birleştiren bir derleme, 2018 verisiyle yapılan bir ABD kohortu, Düzce'de yapılmış bir dosya incelemesi ve önlenebilir ölümleri sayan bir meta-analiz. Son bölümde Murat Bey'in masasındaki soruya dönüyoruz: defterdeki iki ile dosyalardaki yedi neden bu kadar farklı?

Kanıt ne diyor

Bu alandaki sayıların çoğu aynı yöntemle üretilir: hastane dosyaları eğitimli kişilerce okunur, zarar işaretleri aranır, bulunan olaylar hekimlerce değerlendirilir. On yılların çalışmalarını bir araya getiren derleme hâlâ en sık başvurulan genel tablodur.

Yöntem geliştikçe sayı küçülmedi. Yakın tarihli bir çalışma, 1991 tarihli Harvard çalışmasının sorusunu güncel hastanelerde yeniden sordu.

Türkiye'den de benzer bir ölçüm var ve iki yöntem arasındaki mesafeyi doğrudan gösteriyor.

Ölüm sayıları ise en tartışmalı yerdir. 2016'da yayımlanan bir analiz, başlığıyla tıbbi hatayı ABD'de üçüncü ölüm nedeni olarak adlandırdı ve bu cümle hızla yayıldı. Başka araştırmacılar bu tahminin yöntemine itiraz etti; önlenebilir ölümü doğrudan ölüm dosyalarından sayan bir meta-analiz çok daha küçük bir oran buldu.

Sahada

Üç kavram, üç ayrı sayı

Üç sayı sık sık aynı cümlede karıştırılır. Tıbbi hata, planın yanlış olması ya da doğru planın uygulanamamasıdır; hastaya ulaşmayabilir, ulaşsa da zarar vermeyebilir. İstenmeyen olay ise zarardır ve her zaman bir hatadan doğmaz. Vaka toplantısında «hastaların yüzde 23'ü» diye başlayan bir cümle duyduğunda ilk sorun şu olmalı: hangi sayıdan söz ediliyor?

İki ile yedi arasındaki mesafe

Murat Bey'in masasındaki fark bir ayıp değil, bir ölçüm özelliğidir. Bildirim sistemi insanların görüp yazmaya karar verdiği şeyi sayar. Dosya incelemesi kayıtta iz bırakan zararı sayar, ama kayda geçmeyeni göremez. Doğrudan gözlem başka bir şey bulur, hastaya sormak da başka. Hiçbir yöntem gerçek sayıyı vermez; birlikte okunduklarında sorunun şeklini gösterirler. Bu nedenle Tıp Dekanları Konseyi'nin çekirdek programı tıbbi hataları ve profesyonellik dışı davranışları ayrı bir ana durum olarak saysa da, bir hekimin kendi servisi için söyleyebileceği en dürüst cümle bir sayı değil, bir yöntemdir: «Şöyle ölçtük, şunu bulduk, şunu göremedik.»

Gri alan

Bu sayıların en az üç zayıf yanı var. Birincisi önlenebilirlik yargısıdır: hekimler sonucu bilerek geriye bakar ve aynı dosyada anlaşamayabilir; bu yüzden yüzde 43,5 ile yüzde 22,7 arasındaki farkın ne kadarının gerçek bir iyileşme, ne kadarının tanım farkı olduğu açık değil. Sekiz çalışmalık derleme ile 2018 kohortu aynı ölçütleri kullanmadı, dolayısıyla «güvenlik kötüleşti» ya da «iyileşti» sonucu bu iki sayıdan çıkarılamaz. İkincisi ölüm tartışmasıdır: Shojania ve Dixon-Woods'un yazısı bu tartışmanın neden sürdüğünü ve neden önemli olduğunu konu edinir; ama hangi tahminin doğruya daha yakın olduğu hâlâ yöntem seçimine bağlı. Üçüncüsü kapsamdır: çalışmaların çoğu hastane dosyalarına dayanıyor, birinci basamaktaki ve taburculuktan sonraki zarar bu sayıların dışında kalıyor. Türkiye'den okuduğumuz çalışma ise tek hastanenin küçük örneklemidir ve ulusal bir oran vermez.

Senin işinde

Biriminden bir güvenlik sayısı duyduğunda, sayıyı değil yöntemini sor: bildirim mi, dosya incelemesi mi, kim değerlendirdi? Kendi servisinde olay az bildiriliyorsa bunu övünç konusu yapmadan önce rastgele birkaç dosyayı bir meslektaşınla okumayı dene. Bir hastada beklenmedik bir zarar gördüğünde önce üç soruyu ayır: bakımdan mı kaynaklandı, o anda bilinen bir önlem var mıydı, hastaya ulaştı mı? Bu ayrım hem kaydını hem de hastayla konuşmanı değiştirir. Zararsız kalan bir hatayı da yaz; bir sonraki hasta o kadar şanslı olmayabilir. Bir sunumda «üçüncü ölüm nedeni» gibi bir sayı kullanacaksan yöntem tartışmasını da söyle ya da yalnız tartışmasız olanı anlat. Vaka toplantısında aynı dosyaya iki hekimin farklı baktığını gördüğünde bunu bir kavga değil, önlenebilirliğin doğası olarak ele al; iki görüşü de kayda geçir.

Kendin dene

Aklında kalsın

İstenmeyen olay bakımdan doğan zarardır; tıbbi hata plan ya da uygulama yanlışıdır; önlenebilir olay ikisinin kesiştiği yerdir. Sekiz çalışmalık bir derlemede yatan hastalarda olay sıklığının ortancası yüzde 9,2, önlenebilirliğin ortancası yüzde 43,5 idi. 2018 verili bir ABD kohortunda yatışların yüzde 23,6'sında olay, yüzde 6,8'inde önlenebilir olay bulundu. Düzce'de dosya incelemesi gönüllü bildirimden 19 kat daha duyarlıydı. Ölüm dosyalarında önlenebilir ölüm oranı yüzde 3,1 olarak birleştirildi ve «üçüncü ölüm nedeni» sayısı tartışmalıdır. Bir sayıyı yöntemiyle birlikte söyle.

Sonraki derse köprü

Yedi dosyadan üçünü ayırdıktan sonra asistanlardan biri içini çekti: «Peki bu üçünü kim yaptı?» Murat Bey cevap vermedi. Üç dosyayı yan yana koydu; her birinde bir değil, birkaç kişi, birkaç saat ve birkaç atlanmış kontrol vardı. M01-D02 «Kişi değil sistem» bu soruyu çeviriyor: bir hata neden tek bir kişinin dikkatsizliğiyle açıklanamaz ve savunma katmanlarındaki delikler nasıl üst üste gelir?

Kendini sına

Soru 1 · Kavram

Dosyada alerji kaydı olmayan bir hastada ilk kez verilen bir antibiyotikten sonra alerjik tepki gelişiyor. Bu olay nasıl sınıflanır?

• A) Önlenebilir bir tıbbi hata.
• B) İstenmeyen olay, ama o anda bilinen bir önlemle kaçınılamayacağı için hata değil.
• C) Hastalığın kendi seyri.
• D) Ramak kala olay.

Cevap: B. Zarar bakımdan kaynaklandığı için istenmeyen olaydır. O anda bilinen bir bilgi onu önleyemezdi; aynı ilacın kayıttan sonra yeniden verilmesi ise önlenebilir olurdu.

Soru 2 · Tuzak

Bates ve arkadaşlarının 2023 kohortundan hangi cümle çıkarılabilir?

• A) Yatan hastaların dörtte biri önlenebilir bir zarar gördü.
• B) Olayların en büyük grubu hastane enfeksiyonlarıydı.
• C) Yatışların yüzde 23,6'sında en az bir olay vardı; önlenebilir bir olay yatışların yüzde 6,8'inde görüldü.
• D) Hasta güvenliği 2008 derlemesine göre kesin olarak kötüleşti.

Cevap: C. Dörtte bir oranı önlenebilir olayı değil, herhangi bir istenmeyen olayı anlatır. En büyük grup ilaçla ilişkiliydi. Yöntemler farklı olduğu için iki çalışmanın karşılaştırılmasından eğilim sonucu çıkmaz.

Soru 3 · Senaryo

Bir başhekim, servisinde ayda yalnız iki olay bildirildiğini söyleyerek güvenlik düzeyinin çok iyi olduğunu savunuyor. En sağlam itiraz hangisidir?

• A) Bildirim sayısı olay sayısını göstermez; Düzce çalışmasında dosya incelemesi gönüllü bildirimden 19 kat daha duyarlıydı.
• B) Bildirim sistemleri her zaman olayları abartır.
• C) İki olay uluslararası ortalamanın üzerindedir.
• D) Olay bildirimi yalnız ölümleri kapsar.

Cevap: A. Gönüllü bildirim, insanların görüp yazmaya karar verdiği şeyi sayar. Az bildirim az olayı da, az bildirmeyi de gösterebilir; ayırmak için başka bir ölçüm gerekir.

Soru 4 · Uygulama

Bir sunumda «tıbbi hata üçüncü ölüm nedenidir» cümlesini kullanmak isteyen bir asistana ne söylersin?

• A) Cümle kanıtlandığı için kaynak göstermeden kullanılabilir.
• B) Tıbbi hataların ölüme yol açmadığını söylemelidir.
• C) Yalnız Türkiye verisi kullanmalıdır, çünkü yabancı veri geçersizdir.
• D) Tahminin yöntemi tartışmalıdır; ölüm dosyalarını inceleyen meta-analiz yüzde 3,1 buldu. Tartışmayı söylemeli ya da zararı dosya incelemesi verileriyle anlatmalıdır.

Cevap: D. Zarar gerçektir, ama sayı yöntemle birlikte söylenmelidir. Tartışmalı bir sayıya yaslanmak, güvenlik çalışmasına duyulan güveni de zedeler.