Kişi değil sistem

Açılış sahnesi

Murat Bey'in ayırdığı üç dosyadan biri gece vardiyasına aitti. Salih Yılmaz adlı hastaya, yan odadaki Salih Yıldız'ın akşam ilacı verilmişti. Sabah fark edilmiş, hasta izlenmiş, kalıcı bir zarar kalmamıştı. Olay formunun «neden» kutusuna biri kurşun kalemle tek kelime yazmıştı: «Dikkatsizlik.»

Asistanlardan biri formu okuyup başını salladı. «O gece hangi hemşire vardı, belli zaten.» Murat Bey formu masanın ortasına itti. «Belli,» dedi. «O hemşireyi yarın işten çıkarsak, bu servisteki iki Salih yine yan yana yatar mı?»

Kimse cevap vermedi. Zeynep kalemi aldı ve boş bir kâğıda o geceyi saat saat yazmaya başladı.

Bu derste ne olacak

Bir hata olduğunda ilk akla gelen soru «kim yaptı?» sorusudur. Bu soru çoğu zaman doğru bir ad verir ve hiçbir şeyi değiştirmez. Bu ders hatayı anlamanın iki yolunu karşılaştırıyor: kişiye bakan yaklaşım ve sistemin koşullarına bakan yaklaşım. James Reason'ın savunma katmanları modelini okuyacak, modeli sınayan bir ankete ve ameliyathanedeki «asla olmaması gereken» olayların nedenlerini toplayan güncel bir derlemeye bakacağız. Sonra Zeynep'in kâğıdına dönüp iki Salih'in gecesini katman katman çözeceğiz. Sistem kelimesinin bir mazerete dönüştüğü yeri de konuşacağız.

Kanıt ne diyor

Bugün hasta güvenliğinde en çok alıntılanan çerçeve, bir psikoloğun 2000'de bir tıp dergisine yazdığı kısa bir makaledir.

Modelin bu kadar yaygınlaşması, herkesin aynı şeyi anladığını göstermez.

Modelin öngördüğü örüntü, en ağır olayların incelemelerinde görülüyor mu? Ameliyathaneden gelen veriler buna bir cevap veriyor.

Sahada

İki Salih'in gecesi

Zeynep'in kâğıdı sabaha karşı şu hale geldi: iki benzer soyadlı hasta aynı koridordaydı, ilaç arabasındaki barkod okuyucu iki gündür arızalıydı, gece vardiyasında bir hemşire eksikti, eczaneden gelen iki ilacın kutusu birbirine benziyordu. Formda yazan tek kelime bunların hiçbirini göstermiyordu. Aşağıdaki sahneler, aynı gözlükle bakılınca başka olayların da nasıl değiştiğini gösteriyor.

Soruyu değiştirmek

Bir olay incelemesinde en çok işe yarayan değişiklik sorunun kendisidir. «Kim yaptı?» yerine «Bu kişi o anda bunu neden makul buldu?» diye sormak, Zeynep'in kâğıdındaki gizli koşullara götürür. Bir ikinci soru önlemi seçer: «Aynı gece başka biri çalışsaydı, bu önlem onu da korur muydu?» Birini uyarmak bu soruyu geçemez, yedek barkod okuyucu geçer. Reason'ın benzetmesiyle insanları değiştiremezsiniz, ama çalıştıkları koşulları değiştirebilirsiniz.

Gri alan

Sistem yaklaşımının sınırları ciddi biçimde tartışılıyor. Birincisi kanıtın türü: model bir çerçevedir ve onu benimseyen kurumların hasta sonuçlarının bu yüzden iyileştiğini gösteren doğrudan bir araştırmaya dayanmıyoruz. İkincisi geriye bakma yanlılığı: bir olaydan sonra delikler hizaya girmiş gibi görünür, oysa o gece kimse hizayı göremezdi. Parmar derlemesindeki etken listesi de olay sonrası incelemelerden geliyor ve olay olmayan günlerde aynı etkenlerin ne sıklıkta bulunduğunu söylemiyor. Üçüncüsü denge: sistem dilinin gerçekten sorumsuz bir davranışı örtmek için kullanılıp kullanılmadığı açık bir soru; Reason da bazı güvensiz davranışların gerçekten ağır olduğunu kabul eder, ama sınırın nereden geçeceğini tek başına çözmez. Türkiye'de hekimlerin ve kurumların hatayı ne ölçüde kişiye bağladığını ölçen bir araştırmayı da bu dersin kaynakları arasına alamadık.

Senin işinde

Bir olay duyduğunda ilk cümlen kim sorusu olmasın. Önce olayı zaman sırasıyla yaz: kim neyi, hangi koşulda, hangi bilgiyle yaptı? Sonra her satırın yanına o anın koşulunu ekle: kadro, kesinti, ekipman, ekran, nöbet saati. Kendin bir hata yaptığında da aynısını yap; kendini suçlamak da kişi yaklaşımının bir biçimidir ve bir sonraki hastayı korumaz. Önlem önerirken sor: başka biri o gece çalışsaydı bu önlem onu da korur muydu? Cevap hayırsa önlem zayıftır. Arızalı cihazı, eksik kadroyu, kafa karıştıran ekranı olay olmadan bildir; gizli koşul en ucuz o anda kapanır. Bir meslektaşın hatası konuşulurken «o gece kaç hastası vardı?» diye sorarak konuşmayı başka bir yere taşıyabilirsin. Kasıtlı ve yinelenen bir kural ihlali görüyorsan bunu da sistem diliyle örtme; yöneticinle konuş.

Kendin dene

Aklında kalsın

Kişi yaklaşımı hatayı dikkatsizlikle, sistem yaklaşımı çalışma koşullarıyla açıklar. Reason'ın modelinde savunma katmanlarındaki delikler bir an aynı hizaya gelince kaza olur; delikler etkin hatalardan ve gizli koşullardan doğar. Model bir düşünme aracıdır: 85 güvenlik çalışanıyla yapılan ankette parçaları farklı yorumlandı. 37 çalışmalık bir derlemede ameliyathanedeki ağır olaylarda iletişim kopukluğu, yorgunluk, yetersiz kadro ve değişken ekip bileşimi tekrar eden etkenlerdi. Sistem demek sorumluluğu kaldırmaz; soruyu «kim yaptı?»dan «neden makul göründü ve bir dahaki sefere ne korur?»a çevirir.

Sonraki derse köprü

Zeynep'in kâğıdına bakan Gülay Hanım bir ayrıntı ekledi: «Ben o ilacı yanlış hastaya bilerek götürmedim, ama ilacı doğru sanıp götürdüm. Yan odadaki hemşire ise geçen hafta çift kontrolü bilerek atlamıştı, çünkü kontrol edecek kimse yoktu. Bunlar aynı şey mi?» M01-D03 «Hata türleri» bu ayrımı açıyor: dalgınlık, unutkanlık, yanılgı ve kural sapması ve her birine uyan önlem.

Kendini sına

Soru 1 · Kavram

Reason'ın makalesine göre gizli koşullar için hangisi doğrudur?

• A) Hastaya temas eden kişinin anlık hatasıdır.
• B) Yalnız kasıtlı kural ihlallerinden doğar.
• C) Tasarım, kadro ve yönetim kararlarından doğan, sistemde uzun süre duran ve hatayı kolaylaştıran zayıflıklardır.
• D) Hasta zarar gördükten sonra ortaya çıkan sonuçlardır.

Cevap: C. Etkin hatalar hastaya temas eden kişilerden gelir; gizli koşullar ise zaman baskısı, eksik kadro ya da güvenilmez alarm gibi önceden var olan zayıflıklardır.

Soru 2 · Tuzak

Perneger'in 2005 anketinden hangi sonuç çıkar?

• A) Peynir modelinin hasta ölümlerini azalttığı kanıtlandı.
• B) Modeli iyi bildiğini söyleyen güvenlik çalışanları bile parçalarının anlamını farklı yorumladı.
• C) Katılımcıların hiçbiri modeli duymamıştı.
• D) Model yalnız ameliyathanede geçerlidir.

Cevap: B. Anket bir sonuç araştırması değildir; modelin nasıl anlaşıldığını ölçer. Katılımcılar yanıtların yaklaşık üçte ikisinde yazarın yorumuyla uyuştu ve görüş ayrılığı genişti.

Soru 3 · Senaryo

Servis şefi bir ilaç olayından sonra hemşireye yazılı uyarı verip konuyu kapatmak istiyor. Olayda arızalı barkod okuyucu, benzer soyadlı iki hasta ve eksik kadro var. En güçlü itiraz hangisidir?

• A) Hemşire sorumsuz değildir, çünkü ilaçlar eczaneden gelir.
• B) Uyarı yazısı hukuka aykırıdır.
• C) Olay bir daha yaşanmayacağı için hiçbir önleme gerek yoktur.
• D) Koşullar değişmezse aynı hata başka bir elde tekrarlanır; önlem bu koşullara yönelmelidir.

Cevap: D. Uyarı kişiyi hedefler, zayıflıkları bırakır. Başka biri aynı gece çalışsaydı onu da koruyacak önlem arızayı, benzer ad işaretini ve kadroyu ele alır.

Soru 4 · Uygulama

Bir hekim, iş yükü gerektirmediği halde bir güvenlik adımını uyarılara rağmen bilerek ve defalarca atlıyor. Bu dersin çerçevesinde doğru tutum hangisidir?

• A) Davranışı sistem dili arkasına saklamadan yöneticiyle ele almak; sistem yaklaşımı kasıtlı ve yinelenen aykırılıkta sorumluluğu kaldırmaz.
• B) Sistem yaklaşımı gereği kimseyi sorumlu tutmamak.
• C) Olayı görmezden gelmek, çünkü henüz zarar olmadı.
• D) Bütün ekibe aynı uyarıyı yazmak.

Cevap: A. Sistem yaklaşımı sorumluluğu ortadan kaldırmaz, doğru yere koyar. Dürüst bir hata ile kasıtlı ve inatçı aykırılık aynı biçimde ele alınmaz.