Hata türleri

Açılış sahnesi

Salı öğleden sonrası hemşire odasında çay demlenirken Gülay Hanım, Zeynep'in kâğıdını yeniden eline aldı. O gece yanlış hastaya götürdüğü ilacı doğru sanmıştı. Geçen hafta yan servisteki bir arkadaşı ise çift kontrol adımını bile bile atlamıştı, çünkü gece yanında kontrol edecek kimse yoktu.

«İkimizin de formuna aynı kelimeyi yazarlar,» dedi. «Hata. Ama aynı şey mi yaptık?»

Aynı hafta bir asistan ateşli bir hastaya, dosyadaki alerji notunu görmediği için değil, o antibiyotiğin aynı gruptan olduğunu bilmediği için bir ilaç yazmıştı. Bir başkası kan kültürü istemeyi aklında tutmuş, üç telefon görüşmesinden sonra unutmuştu. Zeynep dört olayı alt alta yazdı. Hepsinin sonucu tatsızdı; hiçbiri aynı yerden gelmiyordu.

Bu derste ne olacak

Bir olayı «hata» diye adlandırmak, «ateş» demek gibidir: doğrudur, ama tedaviyi seçmeye yetmez. Bu ders dört ayrı türü bir klinik gün içinde ayırıyor. Elin niyetten kaydığı dalgınlık, bir adımın akıldan düştüğü unutkanlık, planın kendisinin yanlış olduğu yanılgı ve kuralın bilerek atlandığı sapma. Ardından reçete hatalarının gerçekte hangi türlere düştüğünü soran bir İngiliz çalışmasını ve bir sistematik derlemeyi okuyoruz. Barkod sistemlerinde hemşirelerin geliştirdiği geçici çözümleri inceleyen çalışma da sapmanın neden çoğu zaman tembellik olmadığını gösteriyor.

Kanıt ne diyor

Reçete hatası, hata türlerinin en çok incelendiği alanlardan biridir, çünkü eczacılar hatayı çoğu zaman hastaya ulaşmadan görür ve onu yapan hekime sorulabilir.

Dean çalışmasının öne çıkardığı tablo tek değildir. Bir derleme, yayımlanmış çalışmaları aynı çerçeveye oturttuğunda bilgi eksikliğini de ön sıraya koydu.

Kuralın bilerek atlandığı durumlar ise başka bir yöntemle, çalışanı işinin başında izleyerek görünür oluyor.

Sahada

Dört tür, dört önlem

Ayrımın değeri teşhiste değil, önlemdedir. Bilgi eğitimi dalgınlığı önlemez; hemşire o ilacı zaten biliyordur. Çift kontrol kuralını yeniden yazmak, kontrol edecek ikinci kişinin bulunmadığı bir gecede sapmayı önlemez. Zeynep'in kâğıdındaki dört olay, dört ayrı müdahale istiyordu.

Olayı adlandırmak

Bir olayı değerlendirirken üç soru türü ayırmaya yeter. Plan doğru muydu? Doğruysa eylem plana uydu mu, yoksa bir adım mı düştü? Yanlışsa kişi kuralı biliyor muydu, biliyorsa neden uygulamadı? Bu sıralama kişiyi yargılamak için değil, önlemi seçmek için kullanılır. Bir olayda birden çok tür bulunabilir ve çoğu zaman da bulunur: yorgun bir asistanın yanlış bilgiyle yaptığı plan, sonra başka bir el tarafından dalgınlıkla uygulanabilir.

Gri alan

Dört türü ayıran çizgi sahada silikleşir. Aynı olayı değerlendiren iki kişi birine dalgınlık, ötekine yanılgı diyebilir; çünkü kişinin o andaki niyeti çoğu zaman yalnız onun anlatımından öğrenilir ve geriye dönük anlatım belleğe dayanır. Dean ve Tully arasındaki fark da bu belirsizliği gösteriyor: biri dikkat kaymasını ve uygulanmayan kuralı öne çıkarırken öteki bilgi eksikliğini ilk sıraya koyuyor; ayrılığın yöntemden mi, tanımdan mı, gerçek bir farktan mı geldiğini bu iki yayından söyleyemiyoruz. Sapmanın ne zaman makul bir uyum, ne zaman güvenliği zedeleyen bir davranış olduğu da tartışmalı: kuralı esneten bir hemşire bazen hastayı korur. Üstelik elimizdeki kanıtın büyük kısmı elle yazılmış reçete dönemine ve eski barkod sistemlerine ait; bugünkü elektronik istem ortamında dağılımın ne olduğu ayrıca araştırılmalı.

Senin işinde

Kendi hatanı anlatırken «dikkat etmedim» demekle yetinme. Plan doğru muydu, adım mı düştü, bilmediğin bir şey mi vardı, yoksa bir kuralı bilerek mi atladın? Cevaba göre önlemi seç. Dalgınlık için benzer ambalajları ayır, başucunda doğrula ve ilaç hazırlarken bölünmemeye çalış. Unutkanlık için aklında tutma; yaz, sipariş setini kullan, hatırlatıcı kur. Yanılgı için emin olmadığın ilacı ve hastayı sor, eczacıya danış, kılavuza bak. Kural sapması görüyorsan önce neden atlandığını öğren; kural o gece uygulanabilir miydi? Tanımadığın bir hastaya gece reçete yazarken daha çok riskte olduğunu bil ve dosyanın yalnız son sayfasıyla yetinme. Ekibinde bir geçici çözüm fark edersen onu yöneticine suçlama diye değil, sistemin arızasını gösteren bir bilgi diye taşı. Türü adlandırmayı ekibinin ortak diline de kat; vaka toplantısında «bu bir unutkanlık, öyleyse hatırlatıcı arayalım» demek konuşmayı kişiden önleme taşır.

Kendin dene

Aklında kalsın

Dalgınlıkta plan doğrudur, el kayar. Unutkanlıkta bir adım akıldan düşer. Yanılgıda plan yanlıştır. Sapmada kural bilerek atlanır. Eğitim yalnız bir kısmını önler; dalgınlığa ve unutkanlığa tasarım ve hatırlatıcılar, sapmaya kuralın uygulanabilirliğine bakmak gerekir. İngiltere'de eczacıların yakaladığı reçete hatalarının çoğu dikkat kaymasından ya da uygulanmayan kuraldan doğuyordu; on altı çalışmalık derlemede ise en sık etkin hata bilgi eksikliğine dayalı yanılgıydı ve birden çok koşul bir aradaydı. Beş hastanede barkod sistemlerinde 15 tür geçici çözümün arkasında 31 tür neden bulundu. Önlem türe göre seçilir.

Sonraki derse köprü

Zeynep dört olayı türlerine ayırdıktan sonra Murat Bey masaya başka bir soru bıraktı: «Peki hangisi önlenebilirdi? Dalgınlık önlenebilir mi? Bilinen bir komplikasyon önlenebilir mi? Bunu kim ve neye göre söylüyor?» M01-D04 «Önlenebilir zarar» bu soruya bakıyor: bir zararın önlenebilir sayılmasının ölçütleri ve önlenebilir zararın en sık kaynakları.

Kendini sına

Soru 1 · Kavram

Hemşire doğru ilacı vermek isterken benzer ambalajlı kutudan yanlış olanı alıyor. Bu hangi hata türüdür?

• A) Yanılgı.
• B) Dalgınlık.
• C) Kural sapması.
• D) Unutkanlık.

Cevap: B. Plan doğrudur, eylem plandan kaymıştır. Bu yüzden önlem bilgi vermek değil, ambalajı ayırmak ve başucunda doğrulamaktır.

Soru 2 · Tuzak

Tully ve arkadaşlarının 2009 derlemesi için hangisi doğrudur?

• A) Reçete hatalarının tek nedeni bilgi eksikliğidir, bu yüzden eğitim yeterlidir.
• B) Hataların hiçbirinde iş yükü ya da yorgunluk bildirilmedi.
• C) Çalışmaların tanımları birebir aynıydı.
• D) En sık etkin hata bilgi eksikliğinden doğan yanılgıydı, ama birden çok koşul bir arada işlediği için tek nedene yönelen çözümlerin yararı sınırlıdır.

Cevap: D. Derleme yanılgıyı öne çıkarır, ama dalgınlık, kayma ve kolaylaştırıcı koşulları da saptar. Tanımlar çalışmalar arasında çok farklıydı.

Soru 3 · Senaryo

Bir serviste hemşirelerin ıslanıp okunmayan bileklikler yüzünden yedek barkodu ilaç arabasına yapıştırdığı anlaşılıyor. İlk adım ne olmalı?

• A) Bileklik sorununu ve geçici çözümün nedenlerini araştırıp gidermek.
• B) Hemşirelere yazılı uyarı vermek ve konuyu kapatmak.
• C) Barkod sistemini tamamen kaldırmak.
• D) Yedek barkodu serbest bırakmak, çünkü zaman kazandırıyor.

Cevap: A. Koppel'in çalışmasında geçici çözümlerin arkasında okunamayan barkodlar ve arızalar gibi nedenler vardı. Nedeni gidermeden yasaklamak çözümü yalnız gizler.

Soru 4 · Uygulama

Bir asistan kan kültürü istemeyi üç telefon görüşmesinin ardından unutuyor. Hata türüne en uygun önlem hangisidir?

• A) Mikrobiyoloji kursuna göndermek.
• B) Yazılı uyarı vermek.
• C) Ateş istemiyle birlikte kültürü hatırlatan sipariş seti ya da yazılı bir yapılacaklar listesi kullanmak.
• D) Çift imza kuralı koymak.

Cevap: C. Bu bir unutkanlıktır: kişi yapılacağını biliyor, adım bellekten düşüyor. Önlem belleğe yaslanmayı azaltmaktır; bilgi eğitimi bu türe uymaz.