Hikâye ve tıp

Açılış sahnesi

Dahiliye servisi, sabah vizitinden önce. İntörn Zeynep, dün yatırılan Hatice Hanım'ın dosyasını Dr. Murat Bey'e okuyor.

«Yetmiş bir yaşında kadın hasta. Üç aydır iştahsızlık ve kilo kaybı. Fizik muayenesi olağan, kan tetkiklerinde hafif anemi. Ayırıcı tanıya yönelik tetkikler planlandı.»

Murat Bey dinliyor. Sonra soruyor: «Hatice Hanım bunu nasıl anlatıyor?»

Zeynep duraksıyor. Notlarına bakıyor. «Şey… "Hocam, kocam öldüğünden beri sofraya oturasım gelmiyor" dedi. Ama bunu yazmadım, tıbbi bir bilgi değil diye düşündüm.»

Murat Bey gülümsüyor. «Belki de dosyadaki en tıbbi cümle o. Hadi, birlikte yanına gidelim.»

Bu derste ne olacak

Akademi bir soruyla açılıyor: hastanın hikâyesi tıbbın neresinde duruyor? Bir hasta muayeneye bir belirtiyle değil bir hikâyeyle gelir. Hekim o hikâyeyi dinler, tıbbi bir dile çevirir, dosyaya yazar ve bir sonraki hekime anlatır. Bu çeviri sırasında neyin kaybolduğunu ve neyin kazanıldığını soran yaklaşıma anlatısal tıp deniyor. İki kaynak okuyacağız. Birincisi kavramı tanımlayan ve tıbbın dört anlatı durumunu adlandıran bir model makalesi. İkincisi anlatısal tıp programlarını tarayan ve onların ne kadar iyi değerlendirildiğini soran bir sistematik derleme. Biri bir fikir önerir, öteki o fikrin uygulamasını ölçer. Akademi boyunca bu ayrımı koruyacağız: bir modelin ikna edici olması, kanıtlandığı anlamına gelmez.

Kanıt ne diyor

Kavramın en çok alıntılanan çerçevesi bir dergi makalesinden geliyor.

Bu önerinin uygulamaya nasıl dönüştüğünü bir derleme ölçüyor.

Derlemenin nitel tarafı da dikkat çekici. 33 program görüşme ya da yazılı geri bildirim gibi nitel yöntemlerle değerlendirilmişti. Bu değerlendirmelerde katılımcılar ilişki kurmada, başkasının bakış açısını almada, yansıtmada, tükenmişliği fark etmede ve ahlaki soruları sorgulamada gelişme anlattı. Bu anlatımlar programın katılımcıya ne hissettirdiğini gösteriyor; ama aynı katılımcının hastalarıyla nasıl konuştuğunu göstermiyor. Nitel bulgu bir yöntemin içeriden nasıl göründüğünü anlatır; etkinin büyüklüğünü ölçmez.

İki kaynak birlikte okununca anlatısal tıbbın bugünkü durumu görünüyor. Fikir güçlü ve geniş kabul görmüş; programlar yaygın ve katılımcılar onları seviyor. Ama programların neyi değiştirdiğini ölçmek için ortak, geçerli araçlar henüz yok. Bir katılımcının «empatim arttı» demesi ile hastasının bunu hissetmesi aynı şey değil.

Sahada

Hikâyeden vakaya, vakadan hikâyeye

Zeynep'in dosyaya yazdığı cümleler doğru, ama Hatice Hanım'ın hikâyesi değil. «Üç aydır iştahsızlık» bir belirti; «kocam öldüğünden beri sofraya oturasım gelmiyor» bir hikâye. İkincisinde bir zaman var (kocasının ölümü), bir yer var (sofra), bir anlam var (yalnız yemek). Bu cümle tanıyı tek başına koymaz; iştahsızlığın arkasında başka nedenler de olabilir ve tetkikler gerekebilir. Ama hekimin ne soracağını, neye bakacağını ve hastayla nasıl konuşacağını değiştirir. Anlatısal tıbbın iddiası tam olarak bu: hikâye bir süs değil, klinik bir veri.

Gri alan

Anlatısal tıbbın değeri büyük ölçüde bir önermeye dayanıyor ve bu önermeyi sınamak zor. Remein'in derlemesindeki programların çoğu kontrol grubu kullanmadı; katılımcılar programa gönüllü katılan, zaten ilgili kişiler olabilir. Memnuniyetin yüksek olması, programın klinik davranışı değiştirdiği anlamına gelmiyor. Anlatısal yetkinliğin kendisi de ölçülmesi zor bir kavram; hangi davranışın onu gösterdiği konusunda uzlaşı yok. Öte yandan kanıt eksikliği, yaklaşımın yanlış olduğunu da göstermiyor; bazı beceriler randomize çalışmayla ölçülmeye uygun olmayabilir. Hikâyeye dikkat etmenin klinik bir riski de olabilir: çarpıcı bir hikâye, sıradan ama tehlikeli bir bulguyu gölgeleyebilir. Hatice Hanım'ın yası iştahsızlığını açıklıyor gibi görünse de başka bir neden de olabilir. Bu derste anlatısal tıbbın Türkiye'deki tıp fakültelerinde nasıl ve ne ölçüde öğretildiğine dair veriye yer vermedik.

Senin işinde

Bir sonraki hastanın öyküsünü alırken onun kendi sözcüklerinden bir cümleyi tırnak içinde not et; özellikle bir tarih, bir mekân ya da bir yakın içeren cümleleri. Onu terimlere çevirmeden kendine şunu sor: bu cümle bana ne anlatıyor, hangi soruyu sormamı gerektiriyor? Hikâyeyi tetkikin yerine koyma; ama tetkiki seçerken hikâyeyi hesaba kat. Vaka sunarken hastanın sesine bir cümle yer aç. Bir intörn ya da asistanla çalışıyorsan ona «hasta bunu nasıl anlatıyor?» diye sor; bu soru dosyadaki cümleleri değiştirebilir. Bir anlatısal tıp programına katılırsan ya da onu kurarsan, katılımcıların memnuniyetinin ötesinde neyi ölçebileceğini düşün: hastalar bir fark görüyor mu, dosyalar değişiyor mu? Ve bir hikâyenin seni bir tanıya fazla erken çekmediğinden emin ol; hikâye bir ipucu, bir hüküm değil. Gün sonunda kısa bir an ayır ve o gün duyduğun hikâyelerden hangisinin aklında kaldığını düşün; aklında kalan hikâye, çoğu zaman bir sonraki vizitte ne soracağını da belirler.

Kendin dene

Aklında kalsın

Hasta bir belirtiyle değil bir hikâyeyle gelir. Charon anlatısal yetkinliği, başkalarının hikâyelerini tanıma, içselleştirme, yorumlama ve onlara göre davranma becerisi olarak tanımladı ve tıbbın dört anlatı durumunu adlandırdı. Remein'in derlemesinde 55 programın katılımcıları memnundu, ama 32 ölçüm aracının yalnız 7'si geçerliği gösterilmiş araçlardı. Fikir güçlü; kanıt henüz zayıf. Hikâye bir ipucudur, bir hüküm değil.

Sonraki derse köprü

Akşam devirden sonra Zeynep merakını saklayamıyor: «Hocam, Hatice Hanım'ı dinlerken siz tam olarak ne yaptınız? Ben de dinledim ama aynı şeyi duymadım.» M01-D02 «Dikkat, temsil, bağlanma» anlatısal tıbbın üç hareketini ayırarak bu soruya cevap arıyor.

Kendini sına

Soru 1 · Kavram

Anlatısal yetkinlik için hangisi doğrudur?

• A) Edebiyat bilgisidir.
• B) Başkalarının hikâyelerini tanıma, içselleştirme, yorumlama ve onlara göre davranma becerisidir.
• C) Hastanın öyküsünü kısaltma becerisidir.
• D) Kanıtlanmış bir klinik ölçektir.

Cevap: B. Charon'un tanımı bir beceriyi anlatıyor; edebiyat bu beceriyi geliştirmenin yollarından biri.

Soru 2 · Tuzak

Remein ve arkadaşlarının yüzde 88,3 bulgusu nasıl okunmalı?

• A) Anlatısal tıp hasta sonuçlarını iyileştirir.
• B) Programlar bütün hekimlerde empatiyi artırır.
• C) Bulgu randomize çalışmalara dayanır.
• D) Katılımcıların çoğu programın olumlu sonuçları olduğunu söyledi; bu bir memnuniyet ve öz bildirim bulgusu, klinik etki kanıtı değil.

Cevap: D. Değerlendirmelerin çoğu öz bildirime ve kontrol grubu olmayan tasarımlara dayanıyordu.

Soru 3 · Senaryo

Bir intörn, hastanın «kocam öldüğünden beri sofraya oturasım gelmiyor» cümlesini dosyaya yazmamış. En uygun geri bildirim hangisi?

• A) «Doğru yapmışsın; tıbbi bilgi değil.»
• B) «Bu cümle iştahsızlığın zamanını ve olası bağlamını taşıyor; hastanın kendi ifadesiyle dosyaya ekle ve tetkikleri sürdürürken yas ve çökkünlüğü de değerlendir.»
• C) «Tetkikleri iptal et; sorun yas.»
• D) «Hastanın kişisel hayatı bizi ilgilendirmez.»

Cevap: B. Hikâye tetkikin yerine geçmez, ama değerlendirmeyi genişletir.

Soru 4 · Uygulama

Bir eğitici anlatısal tıp okuma grubu kuruyor. Remein'in derlemesinden en yararlı ders hangisi?

• A) Memnuniyetin ötesinde neyin ölçüleceğini baştan planlamak ve mümkünse geçerliği gösterilmiş araçlar kullanmak.
• B) Değerlendirme yapmamak.
• C) Yalnız katılımcı memnuniyetini sormak.
• D) Programın kesin etkili olduğunu varsaymak.

Cevap: A. Derlemede değerlendirmeler tutarsızdı ve çoğu araç geçerliği gösterilmiş değildi; ölçüm baştan planlanmalı.