Dikkat, temsil, bağlanma

Açılış sahnesi

Akşam devirden sonra Zeynep, Dr. Murat Bey'in odasında oturuyor. Önünde iki not var. Biri sabah kendi aldığı öykü, öteki Murat Bey'in Hatice Hanım'la konuştuktan sonra dosyaya eklediği paragraf.

«Aynı hastayla konuştuk,» diyor Zeynep. «Aynı odadaydık, aynı cümleleri duyduk. Ama sizin yazdığınız başka bir şey anlatıyor.»

Murat Bey kendi paragrafını okuyor. «Ne farklı sence?»

Zeynep bir süre düşünüyor. «Ben ne söylediğini yazdım. Siz… nasıl söylediğini de yazmışsınız. Ne zaman sustuğunu. Kocasından söz ederken eline baktığını.»

«Peki ondan sonra ne oldu?»

«Ona bir şey söylediniz. Ne söylediğinizi hatırlamıyorum ama yüzü değişti.»

Murat Bey başını sallıyor. «İşte üç ayrı şey yaptım. Hepsine bir ad vermek mümkün.»

Bu derste ne olacak

Önceki derste anlatısal tıbbın bir hikâyeyi tanıma, yorumlama ve ona göre davranma becerisi olarak tanımlandığını gördük. Bu ders o beceriyi üç harekete ayırıyor: dikkat, temsil ve bağlanma. Bu üçlü anlatısal tıp eğitiminin temel çerçevesi olarak kullanılıyor. İki kaynak okuyacağız. Birincisi bu çerçeveyi geliştiren okulda yüz otuz tıp öğrencisiyle yapılan odak grup görüşmeleri; öğrencilerin üç hareketi nasıl yaşadığını anlatıyor. İkincisi üçlüyü bir ölçüt olarak kullanıp gerçek klinik konuşmaları çözümleyen yeni bir çalışma; çerçevenin bir eğitim fikrinden bir gözlem aracına nasıl dönüşebileceğini gösteriyor. Her iki kaynak da nitel; bu yüzden sıklık ya da etki büyüklüğü beklemeyin; elimizdeki, üç hareketin içeriden nasıl göründüğü.

Kanıt ne diyor

Üçlünün öğrenciler tarafından nasıl deneyimlendiğine bir odak grup çalışması bakıyor.

Üçlüyü bir klinik ölçüt olarak kullanan bir çalışma da var.

Miller ve arkadaşları bulgularını bir beceri listesiyle bitirmiyor. Seminerlerin öğrencilerin iç dünyasıyla, başkalarıyla ilişkisiyle, algısıyla ve ifade gücüyle ilgili karmaşık kapasitelerini desteklediğini yazıyorlar; öğrencilerin deneyiminin bazı beklentileri doğruladığını, bazı beklenmedik etkileri de görünür kıldığını ekliyorlar. Huang ise bulgusundan bir öneri çıkarıyor: anlatısal tıbbın amaçlarını hemşirenin niteliklerine ve somut konuşma stratejilerine bağlayan üç katmanlı bir model. Bu model bir öneri; çalışma onun işe yaradığını sınamıyor.

İki kaynak birlikte okununca çerçevenin iki yüzü görünüyor. Öğrenciler üç hareketi tanıyor ve değerli buluyor. Ama gerçek bir klinik konuşmaya bakıldığında, üç hareketin her biri kolayca eksik kalabiliyor; özellikle konuşmada sesi zayıf olan biri varsa, bu çalışmada olduğu gibi bir çocuk.

Sahada

Üç hareket

Murat Bey'in yaptığı üç şey bu üç harekete karşılık geliyor. Önce dikkat etti: Hatice Hanım'ın kocasından söz ederken eline baktığını, bir cümlenin ortasında sustuğunu fark etti. Sonra temsil etti: dosyaya yalnız «iştahsızlık» değil, hastanın kendi cümlesini ve bu cümlenin ne zaman söylendiğini yazdı. Son olarak bağlandı: Hatice Hanım'a, onu duyduğunu gösteren bir cümle kurdu. Zeynep'in hatırlamadığı cümle şuydu: «Elli yıl birlikte sofraya oturmuşsunuz; şimdi tek başına oturmak kolay değil.»

Gri alan

Dikkat, temsil ve bağlanma üçlüsü sezgisel olarak güçlü bir çerçeve, ama kavramların sınırları belirsiz. Dikkatin nerede bitip temsilin nerede başladığı, bağlanmanın ölçülebilir bir sonuç mu yoksa bir duygu mu olduğu tartışmalı. Miller'ın çalışması çerçeveyi geliştiren kurumun kendi öğrencileriyle ve araştırmacılarıyla yapıldı; bu, bulguların çerçeveyi doğrulama eğilimini artırabilir. Huang'ın çalışması üçlüyü bir değerlendirme ölçütü olarak kullanıyor, ama yalnız üç hemşirenin konuşmalarına dayanıyor ve ölçütün kendisi geçerliği gösterilmiş bir araç değil. Kültür de önemli: bir toplumda dikkat sayılan bir davranış, başka bir toplumda müdahale gibi algılanabilir. Bu çerçeveyle verilen eğitimin hastanın yaşadığını değiştirip değiştirmediği, burada okuduğumuz iki çalışmanın sorusu değil. Üç hareketin Türkçe karşılıklarının da yerleşmiş olmadığını belirtelim; bu derste kullanılan karşılıklar bir öneri.

Senin işinde

Bir sonraki görüşmenin ilk iki dakikasında yazmayı bırak ve yalnız dinle; bu, dikkati bir alışkanlıktan bir karara çevirir. Hastanın neyi söylediğinin yanında nasıl söylediğine, nerede sustuğuna ve ne zaman konuyu değiştirdiğine dikkat et. Dosyaya yazarken bir an dur ve kelimeni seç: «huzursuz» mu, yoksa hastanın ne istediğini söyleyen bir cümle mi? Bir çocukla ya da konuşmakta zorlanan bir hastayla çalışıyorsan, soruyu önce ona sor; eşlik eden kişi sonra tamamlayabilir. Bağlanmayı uzun bir sohbet olarak düşünme; hastaya onu duyduğunu gösteren tek bir cümle de bağlanmanın başlangıcı olabilir. Bir ekip toplantısında hasta sunarken hastanın kendi hedefini bir cümleyle ekle. Bir eğiticiysen öğrencilerden bir görüşmeyi üç hareketle değil, bir bütün olarak anlatmalarını iste; sonra üçlüyü bir okuma aracı olarak kullanın. Bir hemşirenin ya da teknisyenin notunda iyi bir temsil görürsen bunu ona söyle; ekipte iyi yazılmış bir cümle, kuraldan daha hızlı yayılır.

Kendin dene

Aklında kalsın

Anlatısal tıp üç hareketle çalışır: dikkat, temsil ve bağlanma. Miller'ın odak gruplarında 130 öğrenci üç hareketi tanıdı ve mesleki kimlikleri için değerli buldu. Huang'ın çalışmasında 34 klinik görüşmede çocukların sesi çoğu zaman kenara itiliyordu; üç hareket kolayca eksik kalabiliyor. Bu bir protokol değil, bir okuma çerçevesi. Temsil bir seçimdir; kelimeni bilerek seç.

Sonraki derse köprü

Kaan'ın itirazı Murat Bey'in aklında kalıyor. Zeynep bir soru daha ekliyor: «Hocam, bu üç hareketi yapabildiğimizi nereden bileceğiz? Bir sınavı var mı?» M01-D03 «Anlatısal yetkinlik» bu becerinin nasıl tanımlandığına ve nasıl değerlendirilmeye çalışıldığına bakıyor.

Kendini sına

Soru 1 · Kavram

Anlatısal tıpta temsil için hangisi doğrudur?

• A) Hastanın söylediğini olduğu gibi kopyalamaktır.
• B) Yalnız tıbbi terimlerle yazmaktır.
• C) Dinlenen hikâyeye yazıda ya da sözde biçim vermektir; yazan neyi seçeceğine karar verir ve bu seçim anlamı değiştirir.
• D) Hastaya bilgi vermektir.

Cevap: C. Temsil bir seçimdir; aynı gözlem farklı kelimelerle farklı bir hastayı anlatabilir.

Soru 2 · Tuzak

Miller ve arkadaşlarının bulgusu nasıl okunmalı?

• A) Anlatısal tıp seminerleri öğrencilerin klinik davranışını değiştirir.
• B) Öğrenciler üç hareketi tanıdı ve mesleki kimlikleri için değerli buldu; öğrencinin anlatımı, hastanın gördüğü değişikliği göstermez.
• C) Bulgu bütün tıp fakülteleri için kanıtlanmıştır.
• D) Öğrencilerin hiçbiri eleştiri yöneltmedi.

Cevap: B. Nitel bulgu deneyimi anlatır; üstelik çerçeveyi geliştiren kurumda yapıldı.

Soru 3 · Senaryo

Bir çocuk annesiyle polikliniğe geliyor. Huang'ın bulgusuna göre en uygun yaklaşım hangisi?

• A) Bütün soruları anneye sormak.
• B) Çocuğu dışarıda bekletmek.
• C) Yalnız fizik muayeneye odaklanmak.
• D) Soruları önce yaşına uygun biçimde çocuğa sormak, sonra annenin tamamlamasına yer açmak.

Cevap: D. Üçlü görüşmelerde çocuğun sesi kolayca kenara itiliyordu; dikkat ve temsil çocuğu da kapsamalı.

Soru 4 · Uygulama

Acilde zaman çok kısıtlı. Üç hareket nasıl uygulanabilir?

• A) Üç hareket iç içe geçebilir; ilk dakikada dikkat etmek, hastanın tek bir cümlesini dosyaya yazmak ve onu duyduğunu gösteren bir cümle kurmak yeterli bir başlangıç olabilir.
• B) Acilde bu çerçeve hiç uygulanamaz.
• C) Her hastaya on beş dakika ayırmak gerekir.
• D) Üç adım sırayla ve eksiksiz uygulanmalıdır.

Cevap: A. Üçlü bir protokol değil; kısa bir görüşmede de üç hareketin izleri olabilir.