Anlatısal yetkinlik

Açılış sahnesi

İntörn karne toplantısı. Dr. Murat Bey'in önünde değerlendirme formu duruyor: öykü alma, fizik muayene, klinik akıl yürütme, iletişim. Her satırın yanında bir puan kutusu.

Zeynep'in dünkü sorusu hâlâ aklında: bir hareketi yapıp yapamadığını insan nasıl anlar? Murat Bey formu çeviriyor, arkası boş.

Dr. Levent Bey karşısında oturuyor, kahvesini karıştırıyor. «Bir şeyi öğretiyorsak ölçmemiz gerekir, Murat. Yoksa güzel bir sohbet olur. Bu anlatı işini nasıl puanlayacaksın? Hatice Hanım'ın sözünü dosyaya yazdı diye Zeynep'e on üzerinden kaç vereceksin?»

Murat Bey kalemini bırakıyor. «Bilmiyorum. Ama birileri bunu denemiş olmalı.»

Bu derste ne olacak

İlk derste anlatısal yetkinliğin tanımını, ikinci derste onun üç hareketini gördük. Şimdi daha zor soruya geliyoruz: bu beceri ölçülebilir mi, öğretilebilir mi? Üç çalışma okuyacağız. Tayvan'da geliştirilen bir ölçek, yetkinliği dört boyuta bölüp sayıya çeviriyor. Aynı araştırma grubunun randomize denemesi, hasta görüşmesi eğitiminin bu ölçekteki puanları değiştirip değiştirmediğini soruyor. Küçük bir nitel çalışma ise seçmeli dersi alan öğrencilerin kendi gelişimlerini nasıl anlattığını aktarıyor. Bir de sürekli aklımızda tutacağımız ayrım var: ölçeğin yükselmesi, öğrencinin kendini daha yetkin görmesi demektir; hastanın bunu fark etmesi başka bir sorudur.

Kanıt ne diyor

Kavramı sayıya çevirme girişimiyle başlayalım.

Aynı grup bu ölçekle bir müdahale sınadı.

Öğrencinin kendi anlatımı da bir veri.

Üçünü yan yana koyduğumuzda ilerleme de sınır da görünüyor. Chu ve arkadaşları ölçülebilir göstergelerin eksikliğinden yola çıkmıştı; şimdi geçerlik çalışması yapılmış bir araç ve onu kullanan bir randomize deneme var. Ama sayısal sonuçların tamamı öğrencinin kendi doldurduğu ölçeklerden geliyor. Levent Bey'in sorusu yarım cevap aldı: bir sayı üretebiliyoruz, o sayının hastanın yatağında neye karşılık geldiğini henüz bilmiyoruz.

Sahada

Ölçmenin üç yolu

Murat Bey çalışmaları okuduktan sonra Levent Bey'e bir tablo çiziyor. Üç sütun: öğrencinin kendi söylediği, eğiticinin gördüğü, hastanın yaşadığı. Okuduğu üç çalışmada kanıtın ağırlığı birinci sütunda. Wang'ın hasta görüşmeleri üçüncü sütuna bir kapı aralıyor, ama özette ayrıntısı yok. İkinci sütun için bir yol olabilir: öğrencinin yazdığı öyküleri bir ölçütle okumak.

Gri alan

Anlatısal yetkinliği ölçmek, ölçülen şeyi değiştirme riskini de taşıyor. Bir beceri karneye girince öğrenci o beceriyi göstermeyi öğrenebilir: dosyaya tırnak içinde bir hasta cümlesi eklemek kolaydır, dinlemek zordur. Puanlama, yansıtmayı bir performansa çevirebilir. Öte yandan hiç ölçmemek de beceriyi müfredatta görünmez kılıyor; Levent Bey'in itirazı burada haklı. Chu ve Wang'ın çalışmaları aynı araştırma grubundan geliyor, ölçeğin bağımsız ekiplerce sınanması gerekiyor. İki çalışma da Tayvan'daki son sınıf öğrencilerinde yapıldı; kültür ve eğitim düzeyi değişince sonuç değişebilir. Wang'ın denemesindeki kazanımın kalıcılığına dair özette bilgi yok. Anlatı görüşmesi hastaya bir şey katıyor mu, yoksa yük mü oluyor? Bunu da ayrıca sormak gerekiyor: ağır hastalığı olan bir kişiden öğrencinin eğitimi için hikâyesini anlatmasını istiyoruz. Türkçe geçerliği yapılmış bir anlatısal yetkinlik ölçeğinin varlığını da doğrulayabilmiş değiliz.

Senin işinde

Bir eğiticiysen anlatı becerisini önce puanlamadan görünür kıl: öğrencinin yazdığı üç öyküyü oku, kenarına hastanın kendi sözünün, zaman sırasının ve hastanın amacının görünüp görünmediğini not et, sonra birlikte konuşun. Puan gerekiyorsa bunu tek ölçüt yapma; öğrencinin kendi değerlendirmesini, senin gözlemini ve mümkünse hastanın söylediğini yan yana koy. Öğrencine tanı amacı gütmeyen bir hasta görüşmesi görevi veriyorsan hastadan önceden izin al, istediği an bitirebileceğini açıkça söyle ve görüşmeyi bir sınav gibi kurma. Servisinde hasta sözünü aktaran bir intörn alay konusu oluyorsa bunu gördüğün anda dile getir; kültür bir cümleyle bozuluyor, bir cümleyle de düzeliyor. Başka dilde geliştirilmiş bir ölçek kullanacaksan uyarlama çalışması yapılmış mı diye bak. Bir öğrenciysen kendi gelişimini ölçek puanıyla değil, bir ay önceki öykünle bugünkünü yan yana okuyarak izlemeyi dene. Bir makalede «yetkinlik arttı» cümlesini gördüğünde kimin ölçtüğünü sor. Ölçülen şey öğrencinin kendine verdiği not olabilir.

Kendin dene

Aklında kalsın

Anlatısal yetkinlik ölçülmeye başlandı. Chu ve arkadaşlarının ölçeği 200 öğrencide tutarlı çıktı; Wang'ın denemesinde 63 öğrenciden eğitim alanlar üç boyutta daha yüksek puan aldı. Arntfield'ın on iki öğrencisi gelişim anlattı, ama yöntemi karşı kültür gibi hissetti. Sayıların hepsi öğrencinin kendi doldurduğu ölçeklerden geliyor. Kimin ölçtüğünü sor: öğrenci mi, eğitici mi, hasta mı?

Sonraki derse köprü

Levent Bey çalışmaları okuduktan sonra tavrını yumuşatmıyor, keskinleştiriyor: «Peki bütün bu iş baştan yanlış bir soruya dayanıyorsa? Hikâye tıbbı gerçekten iyileştiriyor mu, yoksa bazen yanıltıyor mu?» M01-D04 «Eleştiriler» anlatısal tıbba yöneltilen itirazları ve onlara verilen cevapları tartıyor.

Kendini sına

Soru 1 · Kavram

İç tutarlılık için hangisi doğrudur?

• A) Ölçek puanının klinik davranışı öngördüğünü gösterir.
• B) Hastaların ölçeği nasıl değerlendirdiğini gösterir.
• C) Maddelerin birbiriyle ne kadar uyumlu olduğunu gösterir; ölçeğin dış dünyada neyi öngördüğünü söylemez.
• D) Ne kadar yüksekse ölçek o kadar iyidir; üst sınırı yoktur.

Cevap: C. Çok yüksek bir alfa, maddelerin birbirini tekrar ettiğini de düşündürebilir. Chu'nun ölçeği için bu soru bağımsız çalışmalarla açıklığa kavuşmalı.

Soru 2 · Tuzak

Wang ve arkadaşlarının randomize denemesi nasıl okunmalı?

• A) Eğitim, hastaların bakım deneyimini iyileştirdi.
• B) Eğitim alan öğrenciler üç boyutta kontrol grubundan yüksek puan aldı; ölçüt öğrencilerin doldurduğu ve aynı grubun geliştirdiği bir ölçek, örneklem küçük.
• C) Randomize olduğu için sonuç bütün tıp öğrencilerine genellenir.
• D) Eğitimin hiçbir etkisi yoktur.

Cevap: B. Randomizasyon karşılaştırmayı güçlendirir, ama sonuç ölçütünün öz bildirim olması ve örneklemin küçük olması sınır olarak kalır.

Soru 3 · Senaryo

Dr. Levent Bey intörn karnesine anlatısal yetkinlik satırı eklenmesini istiyor. Dersteki kanıta en yakın yaklaşım hangisi?

• A) On üzerinden tek bir puan vermek.
• B) Dosyada tırnak içinde hasta cümlesi sayısını saymak.
• C) Konuyu tamamen karnenin dışında bırakmak.
• D) Önce neye bakılacağını açık ölçütlerle tanımlamak, öğrencinin yazdığı öyküler üzerinden geri bildirim vermek, puanı tek kanıt saymamak.

Cevap: D. Sayılabilir bir gösterge kolayca performansa dönüşür; hiç bakmamak da beceriyi görünmez kılar. Açık ölçütlü geri bildirim ikisinin arasında bir yol.

Soru 4 · Uygulama

Bir intörn, kronik hastalığı olan bir hastayla tanı amacı gütmeyen bir görüşme yapacak. Görevi kurarken ilk düşünülmesi gereken hangisi?

• A) Hastadan önceden izin almak ve görüşmeyi istediği an bitirebileceğini açıkça söylemek; hastanın eğitime yük taşıdığını unutmamak.
• B) Görüşmeyi sınav gibi puanlamak.
• C) Hastaya tanısını yeniden anlatmak.
• D) Görüşmeyi kayda alıp serviste paylaşmak.

Cevap: A. Hasta eğitim aracı değildir. Wang'ın denemesindeki görüşmeler ağır ya da kronik hastalığı olan kişilerle yapıldı; hastaya etkisi ayrı bir soru olarak duruyor.