Kimde gündeme gelir

Açılış sahnesi

İzmir'de bir hastanenin genel cerrahi polikliniği, perşembe öğleden sonrası. Bekleme salonunda yan yana oturan iki kişi aynı broşürü okuyor. Kırk yedi yaşındaki Rıza Bey'in tip 2 diyabeti on yıldır var, ilaçları her yıl biraz daha artmış, kilosu ise «orta» dedikleri yerde. Otuz iki yaşındaki Feride Hanım'ın kilosu Rıza Bey'inkinden epey fazla, ama tahlilleri temiz ve hiçbir ilaç kullanmıyor. Broşürde tek bir cümle var: «Obezite cerrahisi, belirli bir beden kitle indeksinin üstündeki kişilerde değerlendirilir.» İkisi de aynı soruyu düşünüyor: o eşik kimin için, ve ben o eşiğin hangi tarafındayım?

Rıza Bey, Feride Hanım ve bekleme salonu kurgudur. Cerrahi ve ilaç kılavuzlarının ölçütleri ve diyabet denemesinin sonuçları ise gerçek; PubMed kayıtlarından ve kılavuzun açık erişimli tam metninden aktarıldı.

Bu derste ne olacak

A08-M01-D01, ilaç ve cerrahi kararının bir değerlendirmenin sonunda verildiğini ve bu kararın hekimde olduğunu anlattı. Bu ders o değerlendirmenin ilk sorusuna geçiyor: kılavuzlar bu tedavileri kimde gündeme getiriyor? Cerrahi derneklerinin 2022'de güncellediği ölçütleri, ilaç tedavisinin hangi durumda «ek» bir tedavi olarak düşünüldüğünü ve beden kitle indeksi görece düşük olan diyabetli kişilerde cerrahinin sınandığı bir denemeyi okuyacağız. Dersin asıl sorusu ise sayıların ötesinde: bir eşiği geçmek, tedavinin uygun olduğu anlamına mı geliyor?

Sıfır noktası

Bir tedavinin «gündeme gelmesi» ile «uygun olması» aynı şey değil. Kılavuzlar önce kimin değerlendirilmesi gerektiğini söyler; o kişinin tedaviye gerçekten uygun olup olmadığına ise değerlendirmenin sonunda hekim ve ekip karar verir. Bu ayrım dersin her bölümünde karşımıza çıkacak.

Kılavuzların baktığı ölçütlerin başında beden kitle indeksi (BKİ) geliyor. A07-M01-D02, BKİ'nin bir topluluk için iyi, bir kişi için ise kaba bir ölçü olduğunu göstermişti. Bu derste aynı ölçünün tedavi kararlarında nasıl kullanıldığını, nerede yetersiz kaldığını ve kılavuzların onu hangi başka bilgilerle tamamladığını göreceğiz. Ölçütlerin ikinci ayağı eşlik eden hastalıklar, üçüncüsü ise kişinin daha önce denediği girişimler.

Bilim ne diyor

Obezite cerrahisinin kime yapılacağı otuz yıl boyunca büyük ölçüde 1991'de ABD Ulusal Sağlık Enstitüleri'nin yayımladığı bir uzlaşı bildirisine göre belirlendi. Bu bildiri hastaneler, sigorta şirketleri ve hekimler için standart seçim ölçütü olarak kullanıldı. 2022'de Amerikan ve uluslararası iki obezite cerrahisi derneği bu ölçütleri birlikte güncelledi.

Bildirinin en dikkat çekici cümlelerinden biri BKİ hakkında. Metin, BKİ'nin cinsiyeti, yaşı, etnik kökeni ve yağın vücuttaki dağılımını hesaba katmadığını ve yağlanmanın yalnız yaklaşık bir göstergesi olduğunu açıkça yazıyor. BKİ'leri eşit iki kişiden birinde karın içi ve organ çevresi yağ birikmiş olabilir, ötekinde olmayabilir. A07-M01-D03'te gördüğümüz bel çevresi tam bu yüzden değerlendirmenin bir parçası.

Bildirinin eşik tartışmasının arkasında, BKİ'si görece düşük diyabetli kişilerde yapılmış denemeler var. Bunlardan birini, bildirinin de andığı üç kollu bir kura çalışmasını okuyalım.

İlaç tedavisinin endikasyonu farklı bir dille kuruluyor. Endokrinoloji alanındaki Amerikan ve Avrupa derneklerinin ortak hazırladığı kılavuz, kilo ilaçlarını yaşam tarzı değişikliğinin yerine değil, yanına konan bir tedavi olarak tarif ediyor.

Bu kılavuzun ikinci cümlesi sık gözden kaçıyor. Bir kişinin kullandığı başka bir ilaç kilo aldırıyor olabilir. Bu durumda değerlendirmenin ilk adımı yeni bir ilaç eklemek değil, mevcut ilaçları gözden geçirmek olabilir. A07-M01-D01'de bazı ilaçların kiloya etkisini görmüştük; o bilgi burada değerlendirmenin bir sorusuna dönüşüyor.

İlaç denemelerinin katılım ölçütleri de bir fikir veriyor. A08-M01-D01'de okuduğumuz GLP-1 denemesi, BKİ'si 30 ve üzerinde olan ya da 27 ve üzerinde olup kiloyla ilişkili en az bir eşlik eden hastalığı bulunan yetişkinleri almıştı. Birçok ülkede ilaç onayları bu tür denemelere dayanıyor; ama bir denemeye kimin alındığı, ilacın kime uygun olduğunu tek başına söylemez. Denemeye alınmayan gruplar, örneğin gebeler, ileri yaştakiler ya da başka ağır hastalıkları olanlar hakkında bilgi daha sınırlı.

Usta katmanı

Ölçütlerin üçüncü ayağı, önceki girişimler, belki de en çok yanlış anlaşılanı. Endokrinoloji kılavuzu ilaçları «yalnız beslenme ve egzersizle başarılı olamamış» kişiler için tarif ediyor. Bu ifade kolayca «önce yeterince denemedin» suçlamasına dönüşebiliyor. Oysa A07'de gördüğümüz gibi, verilen kilonun geri gelmesi büyük ölçüde biyolojinin bir sonucu, bir irade eksikliği değil. Önceki girişimlerin sorulmasının amacı kişiyi sınavdan geçirmek değil, neyin denendiğini, neyin işe yaradığını ve neyin zorladığını anlamak.

Cerrahi bildirisi bu konuda daha da açık konuşuyor: sigortaların ameliyattan önce şart koştuğu kilo vermeyi destekleyen veri olmadığını, bu şartın tedaviyi geciktirdiğini, hastaların süreçten kopmasına ve hastalıkların ilerlemesine katkıda bulunduğunu yazıyor. Bu, ameliyat öncesinde beslenmenin önemsiz olduğu anlamına gelmiyor; ekip ameliyat riskini azaltmak için değiştirilebilir risk etkenlerini değerlendirebilir. Ayrım şurada: değerlendirme kişiye göre yapılan bir hazırlık, keyfî bir eşik değil.

İkinci ince nokta, eşiklerin tarihi. 1991'deki ölçütler, o yılların ameliyatlarına ve o yılların bilgisine göre yazılmıştı; bildiri, sonraki on yıllarda uzun izlemli çalışmaların cerrahinin güvenliğini ve etkisini gösterdiğini, ameliyat türlerinin de değiştiğini yazıyor. Yani bir eşik, bilimin bir dönemdeki fotoğrafı. Bugünkü eşikler de yeni veriler geldikçe değişebilir; A07-M01-D02'de tanıştığımız klinik obezite kavramı, BKİ'nin tek başına tanı ölçütü olmaktan çıkarılması yönünde güçlü bir itki yaratıyor.

Kanıtın sınırı

Bu derste okunan ölçütlerin hepsi kılavuz ve uzlaşı metinlerinden geliyor; kılavuzlar eşiği belirlerken kesin bir sınırın altında faydanın birden kaybolduğunu göstermiyor, sürekli bir riski pratik bir karar noktasına çeviriyor. Cerrahi bildirisi iki cerrahi derneğinin ortak metni ve dayandığı çalışmaların çoğu gözlemsel; düşük BKİ'li diyabetlilerde cerrahiyi sınayan Courcoulas denemesi yalnız altmış bir kişiyle ve üç yıl izlemle yapıldı. Endokrinoloji kılavuzu 2015 tarihli ve GLP-1 etkili ilaçların büyük denemelerinden önce yazıldı; ilaç ölçütleri bugün daha çok bu denemelerin katılım kurallarına dayanıyor. Asya kökenli nüfuslar için düşük eşikler, ayrı nüfusların aynı BKİ'de farklı risk taşıdığı gözlemlerine dayanıyor, ama bildiri tek bir Asya eşiği veriyor ve Asya'daki farklı nüfusları birbirinden ayırmıyor. Türkiye'de ilaç ve cerrahinin hangi ölçütlerle karşılandığı ülkenin kendi ödeme ve onay kurallarına bağlıdır ve bu kurallar zamanla değişir; bu kaynakların hiçbiri onları ele almıyor.

Ne zaman uzmana

Kilosunun bir tedavi gerektirip gerektirmediğini merak eden biri bunu kendi hesapladığı bir sayıyla değil, aile hekimiyle konuşarak öğrenmelidir. Şeker, tansiyon, uyku sırasında nefes durması, karaciğer yağlanması ya da eklem ağrısı gibi sorunları olanlar bunları görüşmede mutlaka söylemelidir. Kullandığı bir ilacın kilo aldırdığını düşünen biri, ilacı kesmeden önce onu reçete eden hekimle görüşmelidir. Ergenlik çağındaki bir çocuk için tedavi düşünen aileler çocuk sağlığı uzmanına başvurmalıdır. Yeme üzerinde denetimini yitirdiği dönemler yaşayan biri, ilaç ya da ameliyat konuşulmadan önce bunu da hekimine anlatmalıdır.

Kendin dene

Aklında kalsın

Kılavuzlar obezite ilacı ve cerrahisini kimde değerlendireceğini BKİ'ye, eşlik eden hastalıklara ve önceki girişimlere bakarak belirliyor. Bu ölçütler bir tedavinin gündeme geldiğini gösterir, uygun olduğunu değil; asıl kararı değerlendirmenin sonunda hekim ve ekip verir.

Cerrahi derneklerinin 2022 bildirisi cerrahiyi BKİ'si 35'in üstündeki kişilerde öneriyor, 30 ile 34,9 arasında metabolik hastalığı olanlarda düşünülmesini istiyor ve Asya kökenli nüfuslarda eşikleri aşağı çekiyor. BKİ'nin yağlanmanın yalnız yaklaşık bir göstergesi olduğunu açıkça yazıyor. Küçük bir denemede ameliyat, BKİ'si görece düşük diyabetlilerde yaşam tarzı programına göre daha çok diyabet gerilemesi sağladı.

Endokrinoloji kılavuzu ilaçları yaşam tarzının yerine değil yanına koyuyor ve kullanılan başka ilaçların kiloya etkisinin de gözden geçirilmesini istiyor. Önceki girişimlerin sorulması bir suçlama değil, bir haritadır.

Sonraki derse köprü

Bu derste bugünkü ölçütlerin kimi tedaviye yaklaştırdığını gördük. Ama bugünkü ilaçlar, uzun ve inişli çıkışlı bir geçmişin üstünde duruyor: kilo verdirdiği için bir dönem çok kullanılıp sonra ciddi zararları yüzünden piyasadan çekilen ilaçlar oldu. Bir sonraki ders obezite ilaçlarının tarihini okuyor: o eski ilaçlar neden çekildi ve bu öykü, bugün bir kilo ilacının onay alması için aranan ölçütleri nasıl biçimlendirdi?