Gebelikten önce

Açılış sahnesi

Bartın'daki aile sağlığı merkezi, üç hafta sonra. Elçin Hanım bu kez elinde tek bir kâğıtla geliyor; ebe Zehra Hanım'ın verdiği üç sütunlu kâğıt. «Folik asit» satırı «kılavuz» sütununda duruyor, ama yanına bir soru işareti koymuş. «Gebe kalınca başlasam olmaz mı?» diye soruyor. «Daha gebe bile değilim. Gebelik testi pozitif çıkınca eczaneye giderim.» Zehra Hanım bir takvim çıkarıyor ve bir tarihin üstüne parmağını koyuyor. «Bebeğin beyni ve omuriliği burada şekilleniyor» diyor. «Çoğu kadın bu tarihte gebe olduğunu henüz bilmiyor.» Elçin Hanım takvime bakıyor. Tarih, gebelik testinin genellikle yapıldığı günden önce.

Elçin Hanım, ebe ve o günkü görüşme kurgudur. Aktarılan iki kura çalışmasının, sistematik derlemenin ve Sağlık Bakanlığı rehberinin içeriği ise gerçek; PubMed özetlerinden ve Bakanlığın rehber metninden alındı.

Bu derste ne olacak

A09-M01-D02, gebelikte enerji ihtiyacının sınırlı, bazı besin öğelerine ihtiyacın ise belirgin arttığını gösterdi. Bu ders o besin öğelerinden biri için hazırlığın neden gebelik başlamadan önce yapılması gerektiğini anlatıyor. M09-D04'te folatı ve nöral tüp defektini, bir kez bu kusurla karşılaşmış annelerde folik asidin ikinci bir vakayı önlediğini ortaya koyan, yedi ülkede yürütülen MRC denemesini okumuştuk. Bu derste soruyu genişletiyoruz: daha önce hiç etkilenmemiş kadınlarda da işe yarıyor mu, kanıtın bütünü ne söylüyor, Türkiye'de öneri nasıl kurulmuş ve folik asidin ötesinde gebelik öncesi beslenmenin neden önemli olduğu. Doz yazılmıyor; doz hekimin ve Sağlık Bakanlığı programının işi.

Sıfır noktası

Bebeğin beynini ve omuriliğini oluşturacak yapı, gebeliğin ilk haftalarında kapanıyor. Bu dönem, çoğu kadının gebeliğini henüz fark etmediği ya da yeni öğrendiği bir dönem. Folik asidin koruyucu etkisinin bu kısa pencerede işe yaraması gerektiği için, kılavuzlar takviyenin gebe kalmadan önce başlamasını istiyor. Gebelik testi pozitif çıktıktan sonra başlamak, pencerenin bir kısmını kaçırmak anlamına gelebiliyor.

M09-D04'te tanımladığımız folat, yeşil yapraklı sebzelerde, baklagillerde ve karaciğerde bulunan doğal biçim; folik asit ise takviyelerde ve zenginleştirilmiş gıdalarda kullanılan biçim. Nöral tüp defektini önleyen kanıt büyük ölçüde folik asit takviyesiyle yapılmış denemelerden geliyor.

Bilim ne diyor

M09-D04'teki deneme, kusurun ikinci kez ortaya çıkmasını engellemeye odaklanmıştı. Peki daha önce hiç etkilenmemiş kadınlarda, yani ilk kez görülmeyi önlemede de işe yarıyor mu? Macaristan'da yapılan bir kura çalışması bu soruyu sordu.

Tek bir denemenin sonucu, kanıtın bütünü değil. Cochrane derlemesi, bu soruyu sınayan bütün kura çalışmalarını bir araya getirdi.

Bu kanıt Türkiye'de ebelerin ve aile hekimlerinin elindeki resmî rehbere de yansımış.

Usta katmanı

Folik asit, gebelik öncesi hazırlığın en iyi bilinen ama tek parçası değil. Lancet'te yayımlanan bir derleme, gebelik öncesi dönemin anne ve çocuk sağlığı için önemini daha geniş bir çerçevede ele aldı.

Bu derlemenin en önemli mesajı zamanla ilgili: gebelikte başlayan bir müdahale bazı şeyleri düzeltebiliyor, ama bazı süreçler gebelik fark edilmeden önce başlamış oluyor. Bu yüzden gebelik öncesi hazırlık yalnız folik asitle sınırlı değil; kilonun, kan şekerinin, demir durumunun, ilaçların ve genel beslenme düzeninin gebelikten önce gözden geçirilmesini de kapsıyor.

İkinci ince nokta, önerinin herkese yönelik olması. Derleme, gebeliğin planlanmasının önceden sanıldığından daha yaygın olduğunu, ama planlamanın her zaman sağlıklı davranışlarla birlikte gitmediğini yazıyor. Planlı ya da plansız, gebeliklerin önemli bir kısmında kadın ilk haftalarda gebe olduğunu bilmiyor. Bu, gebelik öncesi önerinin neden yalnız «gebelik planlayanlara» değil, doğurganlık çağındaki daha geniş bir gruba yöneltildiğinin nedeni; bir sonraki dersin konusu.

Kanıtın sınırı

Nöral tüp defektinin ilk kez görülmesini önleyen Macaristan denemesi, folik asidin yanında başka vitaminleri de içeren bir destekle yapıldı; etkinin hangi bileşene ait olduğu bu denemeden ayrılamıyor ve nöral tüp defekti nadir olduğu için vaka sayıları küçük. Cochrane derlemesi folik asidin nöral tüp defektlerine karşı koruyucu etkisini yüksek kesinlikle gösteriyor, ama denemelerin yanlılık riski değişkendi ve yarık, kalp kusurları ve düşük gibi öbür sonuçlar için kesinlik düşük ya da orta. Bakanlığın rehberi önerilerini kaynak göstermeden sıralıyor. Lancet derlemesi gebelik öncesi beslenmenin önemine dair güçlü gözlemsel bağlantılar gösteriyor, ama gebelik öncesine yönelik beslenme müdahalelerinin az sayıda olduğunu da yazıyor; folik asit dışındaki gebelik öncesi beslenme önerilerinin çoğu bu yüzden kura çalışmalarıyla sınanmış değil. Türkiye'de gebelik planlayan kadınların ne kadarının folik asidi zamanında başlattığını bu kaynakların hiçbiri ölçmüyor.

Ne zaman uzmana

Gebelik planlayan her kadın, gebe kalmayı denemeye başlamadan önce sağlık ocağında hekimle ya da ebeyle oturup hazırlığı konuşmalıdır; folik asidin dozu ve başlama zamanı bu görüşmede belirlenmelidir. Sara gibi bir hastalık için nöbet önleyici ilaç kullananlar, şeker hastaları, önceki gebeliğinde bebeğinde omurga ya da beyin kusuru görülenler ve obezitesi olanlar, gebelikten birkaç ay önce hekimleriyle görüşmelidir; kullandıkları ilaçları kesinlikle kendi başlarına bırakmamalıdır. Gebelik testi pozitif çıkan ve henüz folik asit kullanmaya başlamamış bir kadın, vakit kaybetmeden aile hekimine başvurmalıdır. Herhangi bir vitamin ya da takviyenin dozunu kendi başına artırmak, hekimle konuşulmadan yapılmamalıdır.

Kendin dene

Aklında kalsın

Bebeğin beynini ve omuriliğini oluşturacak yapı gebeliğin ilk haftalarında, çoğu kadın gebe olduğunu bilmeden kapanıyor. Bu yüzden folik asidin gebelik testinden sonra değil, gebe kalmadan önce başlaması gerekiyor.

Macaristan'da yapılan bir kura çalışması, gebe kalmadan önce verilen folik asitli desteğin daha önce hiç etkilenmemiş kadınlarda da nöral tüp defektinin ilk kez görülmesini önlediğini gösterdi. Cochrane derlemesi folik asidin nöral tüp defektlerine karşı koruyucu etkisini yüksek kesinlikle doğruluyor; yarık, kalp kusurları ve düşük üzerinde ise bir etki gösterilmedi. Sağlık Bakanlığı rehberi gebelik planlayan her kadına gebelikten önce folik asit öneriyor ve yüksek riskli gruplar için ayrı bir akış tanımlıyor; dozu hekim belirliyor.

Gebelik öncesi hazırlık folik asitle sınırlı değil: kilo, kan şekeri, demir durumu, ilaçlar ve genel beslenme de bu dönemin konusu.

Sonraki derse köprü

Bu derste gebelik öncesi hazırlığın neden gebe kalmadan önce başlaması gerektiğini gördük. Ama her gebelik bir takvimle başlamıyor; gebeliklerin bir kısmı planlanmadan oluyor. Bir sonraki ders planlanmamış gebeliğe bakıyor: bu gerçeğin, gebelik öncesi önerinin neden yalnız gebelik planlayanlara değil, doğurganlık çağındaki herkese yöneltildiğini nasıl açıkladığına.