DBT nedir, ne değildir

Açılış sahnesi

Ankara'da bir belediye yüzme havuzu, akşam altı. Klor kokusu, kenarda ıslak terlikler, sığ kulvarda dokuz yaşında bir grup. Emekli antrenör Yüksel Hoca haftada iki akşam gönüllü geliyor; bu dönem yanında yeni başlayan Nisa var. Antrenman bitince Nisa elinde bir not kâğıdıyla yanına geliyor.

"Hocam, kıvırcık oğlanın annesi beni durdurdu. Çocuğuma sadece kulaç tekniğini öğretin, dedi. Gerisi lazım değil, ısınmaya, oyunlara, toplantılara gerek yok. Haftada bir gelsin, kulacı öğrensin, yeter."

Yüksel Hoca havluyu omzuna atıyor. "O çocuk ilk geldiğinde suya nasıl giriyordu, hatırlıyor musun?"

"Merdivene yapışıyordu. Üç hafta yüzünü ıslatmadı."

"Kulaç o çocuğa ne zaman girdi peki?"

Nisa düşünüyor. "Suya korkmadan girdikten sonra. Bir de ara vermeyi bıraktıktan sonra. İki hafta gelmeyince her şey sıfırlanıyordu."

"Annesi evde ne yapıyordu o dönem?"

"Her antrenmandan sonra 'bugün de mi batırdın' diye soruyormuş. Geçen ay konuştuk, artık 'bugün neyi denedin' diye soruyor."

"Bizim pazartesi toplantısı?"

"Orada onun merdivenden bırakılma sırasını konuşmuştuk. Sen olmasan ben bir hafta daha bekletecektim."

Yüksel Hoca gülümsüyor. "Kulaç bir beceri, kızım. Öğretilir, gösterilir, düzeltilir. Annesi haklı, çocuk onu öğrenmeye geliyor. Ama o çocuğa kulacı öğreten şey yalnız kulaç dersi olmadı. Suya girmeyi taşıyan biri, devam etmeyi tutan bir düzen, evde başka bir cümle, bir de bizim birbirimizi düzelttiğimiz o masa. Bunları annesine anlat. Sonra yine de 'sadece kulaç' derse, haftada bir kulaç da bir şeydir. Ama neyin eksik kaldığını bilerek seçsin."

Havuz, Yüksel Hoca ve Nisa kurgu. Ama bir becerinin onu öğreten düzenden ayrılınca neyini kaybettiği ve neyini koruduğu, bu dersin konusu.

Bu derste ne olacak

Bu ders Diyalektik Davranış Terapisi Akademisi'nin ilk dersi. Akademi iki düzeyde ilerliyor: temel düzey önce modeli ve tedavi çerçevesini kuruyor, sonra dört beceri modülünü ve beceri grubunu yürütmeyi öğretiyor; ileri düzey yüksek riskle çalışmayı, uyarlamaları ve tedavinin zor anlarını taşıyor.

İlk modül, M01, DBT'ye giriş. Diyalektik davranış terapisi standart BDT'nin intihar riski yüksek ve duygularını düzenlemekte ağır biçimde zorlanan danışanlarda tıkanmasından doğdu. Bu modül biyososyal kuramı, kabul ile değişim arasındaki diyalektiği ve DBT'yi bir program olarak kuran işlevleri ve bileşenleri öğretiyor.

Bu ders o yolun girişi. DBT adı üç ayrı şeyi taşıyor: bir tedavi programını, davranışı açıklayan ve kararları yönlendiren bir modeli, bir de beceri setini. Önce üçünü ayıracağız. Sonra "yalnız beceri grubu DBT'dir", "DBT sınırda kişilik bozukluğunun tedavisidir" ve "DBT bir farkındalık terapisidir" algılarına bakacağız. Kesitte Ankara'da bir çağrı merkezinde çalışan Gizem'in ilk görüşmesine gireceğiz; Gizem yalnız becerileri istiyor. Kanıt bölümünde DBT'nin parçalarını ayrı ayrı sınayan bir denemeye ve yalnız beceri gruplarını derleyen iki incelemeye bakacağız.

Sıfır noktası

Bu akademiye iki kapıdan gelinebilir. Terapi Akademisi S05-P01-D04 bağlamsal ve üçüncü dalga yaklaşımları tanıttı ve orada Diyalektik denge tanımlandı: zıt görünen iki şeyin, kişinin olduğu hâliyle anlaşılması ile değişmesi gerektiğinin, birlikte tutulması. BDT Akademisi'nden gelen okur M16-D08'de Üçüncü dalga ve Ortak davranışsal çekirdek kavramlarını gördü; BDT, kabul ve kararlılık terapisi ve DBT davranışın işlevine bakmayı paylaşıyor. BDT Akademisi M16-D02 bir paketin içinde sonuca kendi başına katkı yapan unsuru Etkin bileşen adıyla tanımladı. Terapi Akademisi S11-P01-D04 de bir müdahalenin tasarlandığı biçime ne kadar uygun uygulandığını Uygulama sadakati adıyla anlattı. Bu kavramlar dersin zemini.

Mekanizma

Bir program olarak DBT

İlk katman bir hizmet düzeni. DBT, araştırmalarda sınandığı biçimiyle, tek bir terapistin haftada bir yürüttüğü bir görüşme dizisi olarak kurulmadı. Danışan bir bireysel terapiste, bir beceri grubuna, zor anlarda ulaşabileceği oturum arası koçluğa bağlanıyor; terapistler de düzenli toplanan bir danışma ekibinin içinde çalışıyor. Bu dört bileşenin her birinin hangi işi gördüğünü M01-D05 açıyor; burada yalnız adlarıyla geçiyorlar.

Bir model olarak DBT

İkinci katman bir açıklama ve karar sistemi. DBT davranışçı bir çekirdeğe dayanıyor: bir davranış, örneğin kendine zarar verme, ne öncesinde ne sonrasında olduğu sorulmadan anlaşılmaz. Bunun üstüne iki katman daha biniyor. Biri duygusal kırılganlıkla çevrenin karşılaşmasını açıklayan biyososyal kuram; M01-D03 onu bir öykü üzerinde kuracak. Öteki kabul ile değişimi aynı oturumda dengeleyen diyalektik duruş; M01-D04'ün konusu. Model bir de sıra koyuyor: hangi davranış önce ele alınır, oturum neyle başlar. O sıralamayı M02 modülü öğretiyor.

Modelin farkı, bileşen olmadan da bir terapistin kafasında taşınabilmesi. Grup olmayan bir yerde çalışan terapist de davranışın işlevini sorabilir; taşıdığı modeldir, programın kendisi değil.

Bir beceri seti olarak DBT

Üçüncü katman öğretilebilir davranışlardan oluşuyor. DBT becerileri dört modülde toplanıyor ve her biri bir kitapçık, bir föy, bir ev ödevi biçiminde aktarılabildiği için katmanların en kolay yayılanı oluyor. Akademinin ikinci bölümü bu modülleri tek tek açacak.

Yalnız beceri eğitimi

Programdan yalnız beceri grubunu almak bugün sık görülen bir uygulama. Bunun bir adı var ve kendi başına bir tedavi seçeneği; ama standart DBT'den başka bir şey.

Katmanlar ayrıldığında ne kalıyor

Bir parçanın neyi taşıdığını görmek için onu ayrı sınamak gerekiyor; DBT'yi geliştiren ekip bunu yüksek riskli bir grupta yaptı.

Beceri katmanı belirli sonuçlarda ağırlık taşıyor gibi görünüyor; ama risk yönetimi her koşulda korunduğu için çerçevenin geri kalanını tamamen çıkaran bir koşul sınanmadı.

Adını doğru koymak

Pek çok terapist DBT'nin modelinden ve becerilerinden yararlanıyor ama programın bütününü kuracak koşula sahip değil. Bu yanlış bir şey değil; yanlış olan, ortaya çıkanı standart DBT diye sunmak.

İki algı daha

Bu dersin kalan işi, DBT adına eklenen iki algıyı daha düzeltmek. Biri DBT'yi bir tanıya bağlıyor, öteki onu bir tek bileşene indiriyor.

Oturumdan bir kesit

Gizem de terapisti Okan da bu akademi için uydurulmuş kişiler; görüşme bir kurgu. Gizem yirmi altı yaşında, Ankara'da bir çağrı merkezinde müşteri temsilcisi. Son bir yılda iki kez vardiya sonunda ekip liderine bağırıp çıkmış, bir kez işten çıkarılmanın eşiğine gelmiş. Ergenliğinde bir dönem kendine zarar vermiş; son üç yılda olmamış. Okan değerlendirmede bunu ve şu anki riski sormuş: Gizem'in şu an kendine zarar verme düşüncesi ya da isteği yok. Kurumda hem standart DBT programı hem de ayrı bir beceri grubu var. İlk görüşmenin sonu.

Danışan: «Ben araştırdım biraz. Bana sadece o becerileri öğretin. Haftada bir gruba gelirim, yeter. Başka terapi istemiyorum, iki yıl önce bir psikoloğa gittim, çocukluğumu konuşup durduk.»

Terapist: «Ne istediğini net söylemen işimi kolaylaştırıyor. O becerilerden ne bekliyorsun, onu da anlatır mısın?»

Danışan: «Kulaklığı çıkarıp atmamak. Müşteri bağırınca kafamda bir şey patlıyor, sonra ekip liderine gidiyorum. Bunun bir tekniği varsa onu istiyorum.»

Terapist: «Kurumumuzda iki şey var. Biri on iki haftalık bir beceri grubu; haftada bir, sekiz on kişi, dört beceri başlığı. Öteki tam program: grup yine var, yanına haftada bir bireysel görüşme, zor anlarda bana kısa ulaşabileceğin bir düzen ve benim bağlı olduğum bir ekip ekleniyor. Daha uzun, daha çok şey istiyor.»

Danışan: «Bireysel görüşmede ne yapılıyor? Çocukluğa mı dönüyoruz yine?»

Terapist: «Hayır, o haftaya bakıyoruz. Patlamadan önce ne oldu, sonra ne oldu, beceriyi neden o an kullanamadın.»

Danışan: «Ben de bunu soracaktım. Ben bilmiyor muyum sanki sakin olmam gerektiğini? Biliyorum. O an olmuyor.»

Burada Okan bir karar noktasında. Gizem'in isteğini doğrudan kabul edip gruba yazabilir; Gizem'in son üç yılda kendine zarar vermemesi ve şu an risk taşımaması bunu savunulabilir kılıyor ve isteği bir terapistin onayını bekleyen bir hata değil. Ya da Gizem'in son cümlesini tutup tam programı önerebilir: "o an olmuyor" sözü, becerinin bilinmesi ile zor anda kullanılması arasındaki boşluğu adlandırıyor ve programın öteki parçaları tam o boşluk için var. İkinci yolu baskıyla kurarsa Gizem iki yıl önceki deneyimini tekrar yaşıyor gibi hissedebilir. Okan ikisinin arasından konuşuyor: Gizem'in cümlesini tutuyor, kararı da onda bırakıyor.

Terapist: «Az önce söylediğin şey önemli: biliyorsun, ama o an olmuyor. Grup sana beceriyi öğretir. Bireysel görüşme ve ara düzen, o an olmayan kısım için. Bunu söylüyorum ki neyi seçtiğini bilerek seç. Grupla başlamak da bir yol. On iki haftanın sonunda bakarız: kulaklık hâlâ uçuyorsa, programın öteki parçalarını o zaman konuşuruz.»

Danışan: «Yani grubu seçersem yanlış yapmış olmuyorum.»

Terapist: «Olmuyorsun. Yalnız bir şeyi ekleyelim: kendine zarar verme isteği geri gelirse, bunu grubu beklemeden bana söyle. O zaman başka bir yerden konuşuruz.»

Okan'ın yanıtında denetlenebilen bir şey var: seçeneklerin içeriğini doğru anlattı, standart programı ile yalnız grubu aynı şey gibi sunmadı ve Gizem'in risk öyküsünü kararın bir koşulu yaptı. Kararı Gizem'e bırakması ve ara değerlendirme önermesi ise bir üslup tercihi; başka bir terapist tam programı daha güçlü savunabilirdi ve bu da modelin içinde kalırdı.

Usta katmanı

Deneyimli bir DBT terapisti için üç katmanı ayırmak sözlükte kalan bir iş değil; her yeni danışanda, her kurumda ve kendi sınırında yeniden soruluyor. Kurum yalnız bir grup açabiliyorsa, programın kalan işlevlerinden hangilerinin başka yollarla karşılanabileceğini düşünüyor. Ve kendine zarar veren bir danışanı yalnız bir gruba yönlendirmeden önce riski kimin izleyeceğini yazıya döküyor.

Kanıtın sınırı

DBT'nin parçalarını ayrı ayrı sınayan doğrudan çalışma sayısı az ve en bilineni geliştiricinin kendi ekibinden gelen tek bir deneme. O denemede bütün koşullarda risk yönetimi korundu; bu yüzden "risk yönetimi olmadan yalnız grup" diye bir koşulun sonucu bilinmiyor. Yalnız beceri gruplarının yaygınlaşması, kanıtının birikmesinden hızlı oldu.

Bu kartlardan genelleme yaparken başka sınırlar da var. Bileşen denemesi yalnız kadınlarla yapıldı; erkek, yaşlı ya da ergen danışanlarda aynı ayrışmanın görülüp görülmeyeceği bilinmiyor. Bulguların Türkiye'deki kamu hizmetlerine, oradaki kadro ve bekleme koşullarına nasıl taşındığı da ayrıca sınanması gereken bir soru. Uygulama tarafında da tartışma sürüyor: İrlanda'da ulusal ölçekte DBT kuran ekiplerle yapılan karma yöntemli bir değerlendirmede ekip liderleri ve terapistler, oturum arası telefon koçluğunu destekleyecek sistemin yokluğunu ve DBT'ye ayrılmış zamanın eksikliğini başlıca güçlükler arasında saydı (Flynn ve arkadaşları, 2020, BMC Psychiatry). Sahada en kolay düşen parçalar grubun dışındakiler olabiliyor.

Kendin dene

Aklında kalsın

DBT adı üç katmanı taşıyor: bir program, bir model ve bir beceri seti. Program bireysel terapi, beceri grubu, oturum arası koçluk ve danışma ekibinden oluşuyor; model davranışçı çekirdeğin üstüne biyososyal kuramı ve kabul ile değişimin diyalektiğini koyuyor; beceri seti dört modülde toplanıyor.

Standart DBT dört bileşenin birlikte sunulduğu biçim; kurucu denemelerde sınanan tedavi bu.

Yalnız beceri eğitimi meşru bir seçenek, kanıtı büyüyor ama hâlâ erken; standart DBT'nin sonuçlarını kendiliğinden devralmıyor.

DBT bilgili tedavi modeli ve becerileri kullanıp programın bir kısmını sunmayan tedavinin dürüst adı.

DBT bir tanının tedavisi değil, belirli davranışları hedefleyen bir tedavi; bir farkındalık terapisi de değil, farkındalığı bir değişim planının içinde kullanıyor.

Gizem grubu seçebilir. Önemli olan, "o an olmuyor" dediği boşluğu neyin doldurduğunu bilerek seçmesi.

Sonraki derse köprü

Bu ders DBT'nin bugünkü biçimini katmanlarına ayırdı, ama bu biçimin neden böyle kurulduğunu sormadı. Bir beceri listesi yerine neden bir program? Neden kabul ile değişim aynı odada? M01-D02 «DBT nasıl doğdu» bu soruları tarihten cevaplıyor: standart BDT'nin intihar riski yüksek danışanlarda nerede tıkandığını ve programın parçalarının o tıkanmalardan nasıl çıktığını belgelenmiş haliyle anlatıyor.