DBT nasıl doğdu

Açılış sahnesi

Eskişehir'de, Odunpazarı'na inen bir ara sokakta küçük bir ortopedik protez atölyesi. Tezgâhın üstünde alçı kalıplar, duvarda numaralı silikon levhalar. Nuri Usta otuz yıldır burada bacak protezi yapıyor; stajyer Ebru üç haftadır yanında. Ebru o sabah bir hastanın dosyasını açmış, kalıp ölçülerinin iki kez değiştirildiğini görmüş ve nedenini soruyor.

"Bu adam on iki yıl önce geldi," diyor Nuri Usta. "Kitapta nasıl yazıyorsa öyle yaptım kalıbı. Ölçü doğru, açı doğru, malzeme doğru. Bir ay sonra döndü, güdüğünde yara. Kalıbı biraz daha sıktım, dedim ki gevşek oturuyor. Yine yara. Üçüncüsünde artık kızmaya başlamıştım. 'Siz bunu doğru takmıyorsunuz' dedim adama."

Ebru gülümsüyor. "O ne dedi?"

"Bir şey demedi. Gelmedi. Altı ay sonra kızı getirdi onu, protezi hiç takmadan geçirmiş o altı ayı." Nuri Usta levhalardan birini çekip Ebru'ya uzatıyor; yumuşak, parmakla bastırınca iz kalıyor. "O gün oturup dinledim. Sabahları takarken bir şey demiyormuş, öğleye doğru ayak şişince her şey sıkıyormuş. Kalıp yanlış değildi, bacak gün içinde değişiyordu. İçine bunu koydum, sert kalıbın içine yumuşak bir katman. Kalıbı da bırakmadım, çünkü yük onun üstünde."

"Sonra?"

"Sonra başka hastalarda da denedim. Kimisinde işe yaradı, kimisinde yaramadı. İşe yaradıklarını yazdım, yaramayanları da."

Atölye, Nuri Usta ve Ebru kurgu. Ama doğru ölçülerle yapılmış bir yöntemin belli bir grupta neden tutmadığını, kusuru kullanana yüklemeden dinleyerek bulmak ve yöntemi atmadan içine yeni bir katman eklemek, bu dersin konusu.

Bu derste ne olacak

Bu ders bir tedavinin biyografisini anlatıyor. Diyalektik davranış terapisi masa başında bir kuramdan türetilmedi; standart davranışçı tedavinin belirli bir danışan grubunda tıkanmasından ve yöntemin parça parça değiştirilmesinden çıktı. Başlangıç noktasından tıkanmanın biçimine, kabulün ve diyalektiğin gelişine, oradan belgelenmiş dönüm noktalarına geçeceğiz. Kesitte iki kez BDT'yi bırakmış bir danışan, terapistini bu tarihin oturumdaki karşılığıyla yüzleştirecek.

Sıfır noktası

Bu derste geçen birkaç kavram kardeş akademilerde tanımlandı: üçüncü dalga BDT Akademisi M16-D08'de, olağan tedavi Şema Terapi Akademisi M01-D07'de, erken bırakma Terapi Akademisi S02-P01-D03'te, randomize kontrollü çalışma Terapi Akademisi S00-P02-D06'da. Bu ders onları yeniden açmıyor; kurucu denemeleri okurken kullanıyor.

DBT'nin kendi kavramlarının çoğu bu dersin konusu değil. Biyososyal kuram M01-D03'te, diyalektik ile kabul ve değişim dengesi M01-D04'te, programın işlevleri M01-D05'te kendi derslerinde kuruluyor. Burada onların nasıl ortaya çıktığını izleyeceğiz, ne olduklarını değil.

Mekanizma

Başlangıç: davranışçı tedaviyi en zor gruba uygulamak

DBT'nin kurucusu Marsha Linehan, Seattle'daki Washington Üniversitesi'nde çalışan bir davranışçı araştırmacıydı. Linehan ve Wilks'in 2015 tarihli gözden geçirmesine göre tedavi, standart davranış terapisini intihar riski çok yüksek kişilere uygulama çabasından doğdu ve büyük ölçüde klinik deneyimle yürüyen bir deneme yanılma süreciyle gelişti. Önce bir kuram yoktu; önce bir yöntem ve onun belli bir odada neden işlemediğine dair gözlemler vardı.

Seçilen grup, sık sık kendine zarar veren ve çoğu sınırda kişilik bozukluğu ölçütlerini karşılayan kadınlar, o yıllarda pek çok kurumun tedavi etmekte zorlandığı danışanlardı. Davranışçı ilkeler için bu grup bir sınavdı.

Tıkanmanın biçimi: değişim isteği eleştiri gibi duyuldu

Kurucunun kendi anlatımlarında ve DBT'yi tanıtan yazılarda tekrar eden bir öykü var. Terapist sorunu tanımlamayı, düşünceyi sınamayı, ödev vermeyi öne aldığında bu danışanların önemli bir kısmı bunu "sorun sensin" mesajı olarak yaşadı; öfkelendiler, içe kapandılar ya da tedaviyi bıraktılar. Terapist yalnız anlamaya yöneldiğinde ise danışan anlaşıldığını hissetse de hayatını tehdit eden davranışlar sürdü.

Tıkanma iki yönlüydü: saf değişim de saf kabul de bu grupta tek başına tutmadı. Shearin ve Linehan'ın 1994 tarihli gözden geçirmesi erken bir süreç çalışmasını özetler: kabul ile değişimi dengeleyen teknikler, intihar davranışını azaltmada yalnız birine dayanan tekniklerden daha etkili bulunmuştu. Tek ve ayrıntısı özette verilmeyen bir çalışma; ama tedavinin hangi soruyla büyüdüğünü gösterir.

Kabulün eklenmesi: Zen pratiğinden gelen öğeler

Değişimi yumuşatmanın yolu değişimi azaltmak değil, yanına başka türden bir hareket eklemekti. Linehan bu hareketin malzemesini Zen pratiğinden aldı. Bunu başka araştırmacılar da kaydeder: Clarkin ve arkadaşlarının 2004 tarihli deneme tanıtımı DBT'yi bilişsel davranışçı ilkelerle Zen ilkelerini birleştiren bir tedavi olarak tanımlar; 2023 tarihli bir gözden geçirme de onu Zen'den esinlenmiş iki psikoterapiden biri sayar.

Burada alınan şey bir inanç sistemi değildi. Alınan, şu anı yargılamadan fark etme, olanı olduğu gibi görme ve değiştirilemeyeni kabul etme pratikleriydi. Bunlar DBT'de davranışçı bir dile çevrildi ve öğretilebilir becerilere dönüştü. O becerilerin adları ve içerikleri sonraki modüllerin konusu; bu ders yalnız onların nereden geldiğini kaydediyor.

Diyalektik: iki hareketi bir arada tutan çerçeve

Kabul ile değişim yan yana konduğunda yeni bir sorun doğdu: terapist bir an danışanı olduğu gibi kabul ediyor, bir sonraki an değişmesini istiyordu. Bu iki hareketi birbirini boşa çıkarmadan tutmak için bir çerçeve gerekiyordu. Adındaki diyalektik kelimesi buradan gelir: karşıt görünen iki doğrunun birlikte tutulabileceğini söyleyen bir düşünme biçimi.

Diyalektiğin oturumda nasıl işlediği M01-D04'ün konusu. Tarih açısından önemli olan sıra: diyalektik bir yöntem olarak değil, klinikte karşılaşılan bir çelişkiyi düşünülebilir kılmak için geldi. Shearin ve Linehan 1994'te DBT'yi biyososyal bir kurama ve tedavi biçimine göre değişen bir davranış hedefleri hiyerarşisine dayandırır; bunlar kendi derslerinde açılacak.

Bir programa dönüşmek

Tek bir terapistin tek bir haftalık oturumda hem kriz yönetmesi, hem beceri öğretmesi, hem motivasyonu taşıması da mümkün değildi. Linehan ve Wilks'e göre DBT bugün bireysel psikoterapi, grup halinde beceri eğitimi, telefonla koçluk ve terapistlerin danışma ekibinden oluşan modüler bir tedavidir; bileşenlerin işlevleri M01-D05'te eşleştiriliyor. Program bir bütün olarak tasarlanmadı, tek terapistin taşıyamadığı yük dağıtıldıkça oluştu.

İlk denemeler ve iki kitap

Kuramı ve yöntemi anlatan erken bir makale 1987'de Bulletin of the Menninger Clinic'te çıktı. İlk randomize deneme 1991'de Archives of General Psychiatry'de yayımlandı ve bir yıllık DBT'yi toplumdaki olağan tedaviyle karşılaştırdı.

İki yıl sonra aynı ekip katılımcıları tedavi bittikten sonraki bir yıl boyunca izledi. Soru basitti: kazanımlar tedavi bitince sönüyor muydu?

Aynı yıl, 1993'te, iki kitap yayımlandı: tedavinin bütününü anlatan klinik el kitabı ve beceri eğitimini anlatan ayrı bir beceri kitabı. Beceri kitabının genişletilmiş ikinci baskısı 2015'te çıktı. Bu kitapların varlığı, tedavinin artık kurucusunun odasının dışında öğretilip sınanabilmesi demekti.

Uzmanlara karşı ve sonrası

İlk denemelerin açık bıraktığı soru kontrol koşuluydu. Olağan tedaviyi geçmek, deneyimli ve kendine güvenen bir terapistin verdiği iyi bir tedaviyi geçmekle aynı şey değildir. 2006'da yayımlanan iki yıllık deneme bu soruya yönelik tasarlandı: DBT, alanında uzman sayılan, davranışçı olmayan psikoterapistlerin toplumda verdiği tedaviyle karşılaştırıldı.

Sonraki yıllarda tedavi başka gruplara uyarlandı. Koerner ve Linehan 2000'de madde kullanımı eşlik eden sınırda kişilik bozukluğuna ve tıkınırcasına yemeye uyarlamaları, İsveç'te Karolinska Enstitüsü'nde başlayan bir pilot çalışmayı aktarır. Linehan ve Wilks 2015'te modüler yapının uyarlamayı kolaylaştırdığını ve becerilerin tek başına uygulanma çabasını yazar. Bu genişlemenin neyi gösterdiği M01-D06 ve M01-D07'nin konusu.

Oturumdan bir kesit

Konuşma kurgudur. Sinem otuz bir yaşında, Eskişehir'de bir eczanede teknisyen olarak çalışıyor. Son beş yılda iki kez BDT'ye başlamış, ikisinde de birkaç ay içinde bırakmış. Kendine zarar verdiği dönemler olduğunu ilk görüşmede söyledi; Kerem risk değerlendirmesini o görüşmede yaptı ve güvenlik planını birlikte yazdılar. Bu ikinci görüşme; Kerem, Sinem'in önceki terapi deneyimlerini sormuş.

Danışan: «İlkinde terapist çok iyi biriydi, ona bir şey demiyorum. Ama her hafta bir kâğıt veriyordu. Düşüncelerini yaz, kanıtlarını yaz, alternatif düşünceyi yaz. Ben de yazıyordum bir süre.»

Terapist: «Sonra ne oldu?»

Danışan: «Bir gece çok kötüydüm, ertesi gün gittim. Anlatmaya başladım, o da 'Bu düşüncenin kanıtı ne?' dedi. O an bir şey koptu. Sanki ben acı çekiyorum, o bir matematik sorusu çözüyor. Bir daha gitmedim. İkincide de aşağı yukarı aynısı oldu. Hep ödev verdi, hep düşüncelerimi değiştirmemi istedi. Ben de anlaşılmadığımı hissettim, gitmedim.»

Terapist: «Bunu anlatırken ne hissediyorsunuz şu an?»

Danışan: «Utanıyorum biraz. Herkes yapabiliyor o ödevleri. Ben iki kere yarıda bıraktım. Belki sorun bende.»

Terapist: «Belki de değil. Anlattığınız şey bana çok tanıdık geliyor, birazdan nedenini söyleyeceğim.»

Danışan: «Siz farklı mısınız yani? Burada ödev yok mu?»

Burada duruyoruz. Sinem'in son cümlesi bir soru ama bir sınav da taşıyor. Kerem'in bu soruya vereceği karşılık, bu dersin anlattığı tarihle doğrudan ilgili.

Bir yanıt Sinem'in rahatlamasına eşlik etmek olurdu: «Evet, burada farklı. Önce sizi anlamaya çalışacağız, ödevlerle boğmayacağız.» Sıcak ama doğru değil: DBT de ödev verir ve her hafta davranış izler, M02-D05'teki günlük kartı bunun parçasıdır. Üstelik önceki terapistleri örtük biçimde kötü role koyar; ilk zor ödev geldiğinde Sinem bu vaadi hatırlayacaktır.

Önceki terapistleri savunmak da mümkündü: «Ödevler BDT'nin özüdür; belki biraz daha sabırlı olsaydınız.» Yöntem hakkında doğru bir şey söyler, ama Sinem'in utancını besler ve sorunu yine ona yükler; atölyedeki ustanın ilk hatası budur.

Kerem başka bir şey söylüyor:

Terapist: «Ödev var, size dürüst olayım. Değişim için de çalışacağız. Ama anlattığınız an, kötü bir gecenin ertesi günü düşüncenin kanıtı sorulduğunda bir şeyin kopması, bu yaklaşımın doğduğu yerin ta kendisi. Onu geliştiren ekip, sizin anlattığınız gibi danışanların, değişim istendiğinde anlaşılmadığını hissedip gittiğini gördü. Ne önceki terapistleriniz kötüydü, ne siz beceriksizdiniz. Yöntemde bir katman eksikti. Burada o katmanı da kuracağız; zorlandığınız anı da birlikte konuşacağız.»

Danışan: «Yani o kâğıtlar yine gelecek.»

Terapist: «Gelecek. Ama bir kâğıt size yine öyle bir an yaşatırsa, bunu bana söylemeniz de işin parçası olacak.»

Kerem DBT'yi ödevsiz bir tedavi gibi göstermedi. Ne önceki terapistleri ne Sinem'i hatalı ilan etti; tıkanmayı bir yöntemle bir danışan grubu arasındaki bilinen uyumsuzluk olarak adlandırdı ve "bir şeyin kopması" ifadesini Sinem'in kendi sözcükleriyle geri verdi. Bunun bir doğrulama hamlesi olup olmadığını M04-D02 tartışacak. Sıcaklığın tonu ise üslup tercihi; aynı içerik daha kısa bir dille de kurulabilir.

Usta katmanı

Kökeni bilmek terapisti iki tuzağa açar. Birincisi tarihi satış konuşmasına çevirmektir: "Bu tedavi senin gibiler için yapıldı, o yüzden işe yarayacak." Oysa ilk denemede depresyon ve umutsuzlukta fark çıkmadı; verilen söz bu sınırı aşmamalı. İkincisi kurucunun öyküsünü kanıt yerine koymaktır. Linehan 2011'de, ergenliğinde tedavi gördüğü Hartford'daki psikiyatri kliniğinde yaptığı bir konuşmada, orada iki yılı aşkın süre yatarak kaldığını ilk kez kamuoyu önünde anlattı; 2020'de bir anı kitabı yayımladı. Öykü umut verebilir, ama etkililiği denemeler gösterir.

Kanıtın sınırı

Bu dersteki tarih büyük ölçüde kurucunun ve ekibinin yazdığı gözden geçirmelerden ve aynı ekibin denemelerinden geliyor. Değişim baskısının geçersiz kılınma olarak yaşandığı anlatısı klinik gözleme dayanır ve 1994'te özetlenen süreç çalışmasının ayrıntıları bilinmiyor. Kurucu denemelerin hepsi yalnız kadınlarla ve aynı üniversite ekibince yapıldı; ekole bağlılık etkisi tartışmaya açıktır ve bulguların erkeklere, ergenlere ya da Türkiye'deki kamu hizmetlerine nasıl genelleneceği bu denemelerden çıkarılamaz. Hangi kabul öğesinin sonuca ne kattığı da bilinmiyor. Standart tedavide bu tıkanmayı kimin yaşayacağını önceden kestirmek de kurucu denemelerin sorusu değildi; o soru açık kalıyor.

Kendin dene

Aklında kalsın

DBT bir kuramdan türetilmedi; standart davranışçı tedavinin intihar davranışı süreğen olan danışanlarda tıkanmasından, deneme yanılmayla geliştirildi.

Tıkanma iki yönlüydü: değişim baskısı bu danışanların bir kısmınca anlaşılmamak olarak yaşandı, salt kabul ise hayatı tehdit eden davranışları değiştirmedi.

Kabul öğeleri Zen pratiğinden alınıp davranışçı bir dile çevrildi; diyalektik, kabul ile değişimi aynı ilişkide tutmak için bir çerçeve olarak geldi.

Belgelenmiş dönüm noktaları 1991'deki ilk randomize deneme, 1993'teki izlem çalışması ve iki kitap, 2006'da uzman terapistlerle yapılan karşılaştırma ve sonraki uyarlamalardır.

Bu tarihi oturumda kullanmak, danışanın tıkanma deneyimini ne onu ne önceki terapistini suçlamadan adlandırmak demektir; DBT'yi ödevsiz ya da kurtarıcı bir tedavi gibi sunmak, bu tarihin öğrettiğini tersine çevirir.

Sonraki derse köprü

Sinem'in öyküsünde yoğun ve hızlı yükselen duygular, iyi niyetli bile olsa "bu kadar büyütme" diye duyulan yanıtlarla karşılaşıyordu. Bu ders o temasın klinikte ürettiği tıkanmayı anlattı. M01-D03, Biyososyal kuram, aynı temasın bir insanın gelişimi boyunca nasıl kurulduğunu soruyor: duygusal kırılganlık ile onu geçersiz kılan bir çevre yıllar içinde birbirini nasıl biçimlendirir?