Biyososyal kuram

Açılış sahnesi

Muğla'nın yukarısında, çam ormanının kenarında otuz kadar kovan sıralanmış. Cevat Amca, yazı orada geçirmeye gelen yeğeni Yeşim'i en uçtaki mavi kovanın önüne götürüyor ve ondan üç adım uzakta durmasını istiyor.

"Bu koloni ötekilere benzemez," diyor. "Bir kamyon geçse bütün kovan ayağa kalkar. Ötekiler beş dakikada yatışır, bu yarım gün vızıldar. Ana arıdan mı gelir, soydan mı, bilmem. Doğuştan böyle."

Yeşim kovanın kapağındaki çiziklere bakıyor. "Bu izler neyin?"

Cevat Amca yoldan aşağıyı gösteriyor. Komşu arıcı her sabah kendi kovanlarına inerken bu kovanın yanından geçiyormuş. Geçerken kapağı kaldırıp içine bakıyor, körüğü sıkıp duman veriyor, sonra da kapağı kapatırken söyleniyormuş: "Bu arılar hep huysuz." Duman o an arıları bastırıyor. Ama ertesi sabah koloni ayak sesini duyar duymaz ayaklanmaya başlamış. Komşu da onları daha huysuz bulup daha çok duman vermiş.

"Komşu mu bozmuş o zaman?" diye soruyor Yeşim.

"Komşu öteki kovanlara aynı şeyi yapsa çoğu aldırmazdı," diyor Cevat Amca. "Bu kovan da sakin bir yerde dursaydı bu kadar huysuzlaşmazdı. Arılar onu huysuzluğa alıştırdı, o da arıları. Kimin başlattığını sorarsan cevap bulamazsın. Döngüyü kim kıracak, onu sorarsın."

Akşam Cevat Amca komşuya uğruyor, kovanın kapağını açmamasını rica ediyor ve kovanı yoldan uzağa, iki çam arasına taşıyor. Bir ay sonra koloni hâlâ ötekilerden çabuk ayağa kalkıyor, ama yatışması yarım gün değil bir saat sürüyor.

Muğla'daki arılık, Cevat Amca ve Yeşim kurgu. Ama ne yalnız mizaçla ne yalnız çevreyle açıklanabilen, ikisinin birbirini yıllar boyunca büyüttüğü bir döngüyü suçlu aramadan görmek bu dersin konusu.

Bu derste ne olacak

DBT'nin danışanı nasıl anladığının ilk cümlesi biyososyal kuramdır. Bu derste kuramın iki ayağını, duygusal kırılganlığı ve geçersiz kılan çevreyi, tek tek kuracağız; sonra asıl iddiaya geçeceğiz: bu ikisi toplanmaz, birbirini zaman içinde değiştirir. Döngünün nasıl tırmanmayı öğrettiğini ve sonunda kalıcı bir duygu düzensizliğine nasıl dönüştüğünü göreceğiz. Ardından kuramın odada ne işe yaradığına ineceğiz: İzmir'de yüksek lisans yapan bir danışan kuramı dinlerken önce annesini, sonra kendini suçlu ilan etmeye kalkıyor ve terapist ikisini de reddeden bir anlatı kurmak zorunda kalıyor. Kanıt bölümünde kuramın hangi parçasının sınandığına, hangisinin hâlâ ölçülemediğine bakacağız.

Sıfır noktası

Terapi Akademisi S01-P02-D09 duygu düzenlemeyi ve onun esnekliğini anlattı; S01-P03-D08 mizacı ve bir uyarana verilen tepkinin hızını, şiddetini ve süresini kapsayan tepkiselliği tanımladı; S02-P02-D03 bir kişinin tepkisinin yanlış ya da abartılı olduğunun iletilmesine geçersiz kılma adını verdi. S01-P03-D09 davranışın kişiyle durumun etkileşiminden doğduğunu söyleyen etkileşimci yaklaşımı, S07-P01-D06 biyopsikososyal formülasyonu kurdu. Bu ders bu kavramları yeniden tanımlamıyor; DBT'nin onları nasıl tek bir gelişim öyküsüne bağladığını soruyor.

Kuramın terapiste verdiği ilk şey bir yönelimdir. Danışanın davranışı, ister kendine zarar olsun ister ani öfke ya da günlerce süren çöküş, bir karakter kusuru ya da kötü niyet olarak okunmaz; dayanılmaz bir duyguyu kısa yoldan düşürmeye çalışan, öğrenilmiş bir çözüm olarak okunur. Bu okuma davranışı onaylamaz, onu anlaşılır kılar ve değiştirilebilir bir şeye dönüştürür.

Mekanizma

Kırılganlığın üç yüzü

Çabuk tetiklenen ama hızla sönen bir duygu sistemi yorucudur, ama birikmez. Temele yavaş dönüş birikmeyi getirir: sabahki kırgınlık sönmeden öğleden sonraki küçük bir aksilik gelir ve ikincisi birincinin üstüne kurulur. Dışarıdan bakan biri yalnızca son tepkiyi görür ve onu tetikleyen küçük olaya göre fazla bulur.

Geçersiz kılan çevre neye benzer

Kuramı sınayan araştırmalar geçersiz kılmanın birkaç bileşenini ayırır: yaşantıyı yanlış okumak ("aslında üzgün değilsin, yorgunsun"), ona yanlış bir neden atfetmek ("ilgi çekmek için yapıyorsun"), olumsuz duyguyu caydırmak ("ağlama, büyüdün artık") ve sorunun çözümünü basite indirgemek ("istesen yaparsın"). Bu cümleler çoğu evde ara sıra söylenir. Kuram, onların bir çocuğun gündelik yaşantısının dokusuna dönüştüğü ortamdan söz eder.

İyi niyetli evde geçersiz kılma

Geçersiz kılan çevre, çocuğunu seven ve elinden geleni yapan bir ailede de oluşabilir. Üç koşul sık görülür. Birincisi mizaç uyumsuzluğudur: sakin bir ebeveyn, kendi çocukluğunda işe yaramış yöntemlerin bu çocukta neden işlemediğini anlamaz. İkincisi yüktür: yoksulluk, uzun mesai, göç, bir kardeşin ağır hastalığı ebeveynin dikkatini başka yere çeker ve çocuğun duygusu "şimdi sırası değil" diye ertelenir. Üçüncüsü kültürdür: duyguyu dile getirmenin ayıp ya da zayıflık sayıldığı bir ortamda geçersiz kılan cümleler sevgiyle söylenir.

Tırmanmanın öğrenilmesi

Geçersiz kılan çevrenin ikinci etkisi, öğrenme kuramıyla anlaşılır. Çocuğun hafif ve orta düzeydeki sıkıntısı görmezden gelinir ya da azarlanır. Ama sıkıntı çok büyüdüğünde, çocuk bağırdığında, kendini yere attığında ya da hasta göründüğünde, ebeveyn sonunda yanına gelir. Ara ara gelen bu ilgi, uç ifadeyi pekiştirir. Çocuk bunu bir plan olarak yapmaz; sonuçlar, onun duygusunu hangi şiddette gösterdiğinde duyulduğunu öğretir.

Döngü: karşılıklı etkileşim

Kuramın asıl iddiası buradadır. Kırılganlık ile çevre yan yana duran iki risk değildir; birbirini zaman içinde değiştirirler.

Bu karşılıklı etkileşimi ergenlerde zaman içinde izlemeye çalışan çalışmalar var. Singapur'da yürütülen bir boylamsal çalışma bu türden bir döngünün izine kısmen rastladı.

Sonuç: yaygın duygu düzensizliği

Kuram sınırda kişilik bozukluğunun belirtilerini bu noktadan yeniden okur: kendine zarar, ani öfke, ilişkilerde hızlı iniş çıkış, boşluk duygusu ve stres altında çözülme aynı düzensizliğin farklı alanlardaki görünümleridir; bir kısmı da dayanılmaz duyguyu düşürme girişimidir. Geçersiz kılan çevrenin bir mirası daha vardır: kişi zamanla kendi duygusuna, çevresinin ona davrandığı gibi davranmayı öğrenir. Bu kendini geçersiz kılma DBT'nin ileride ayrıntılandırdığı örüntülerden biridir; M03-D07 onu diyalektik ikilemler içinde ele alıyor.

Kuram oturumda ne işe yarar

DBT'de kuram danışanla açıkça paylaşılır. Danışana kendi davranışının anlaşılır olduğunu gösterir ve utancı azaltır; değişimin gerekçesini de kurar: eğer bu bir öğrenmeyse, yeni bir öğrenme de mümkündür. Terapist danışanın yaşantısını tanımadığı bir anda kendisi de geçersiz kılan çevrenin bir parçası olabilir. DBT'nin buna karşı kurduğu ana strateji doğrulamadır; onu M04-D02 tanımlıyor ve düzeylerini M04-D03 açıyor.

Oturumdan bir kesit

Bu kesit kurgudur ve ders için yazılmıştır. Pelin yirmi dört yaşında, İzmir'de bir üniversitede yüksek lisans öğrencisi. Geçen bahar ve bu kışın başında kendine zarar vermiş ve tezini bırakmayı düşünüyor. Terapisti Aslı, ikinci görüşmede biyososyal kuramı Pelin'in anlattığı bir çocukluk anısı üzerinden açıklıyor: lisede bir sınavdan sonra odasına kapanıp ağladığı ve annesinin kapıyı açıp "Bu ne ağlama, büyüdün artık, bak kardeşin sana nasıl bakıyor" dediği akşam.

Danışan: «Yani annem mi suçlu? Çünkü öyle değil. Annem babam ayrıldıktan sonra iki işte çalıştı, bizi o büyüttü.»

Terapist: «Size annenizin suçlu olduğunu söylemedim. Ama öyle duymanız çok anlaşılır.»

Danışan: «O zaman sorun bende. Ben mi bozuğum? Kardeşim aynı evde büyüdü, o gayet iyi.»

Terapist: «İki soruyu da bir yere yazmak istiyorum, çünkü ikisi aynı soru. Biri suçu annenize veriyor, öteki size. Kuram ikisine de hayır diyor. Şöyle anlatayım: siz o akşam bir sınav için ağlarken çok yoğun bir şey hissediyordunuz ve o his saatlerce sürüyordu. Bu sizin duygu sisteminizin bir özelliği, bir kusur değil. Anneniz ise iki işten yorgun gelmiş, kardeşinize de yetişmeye çalışan biriydi. Sizin acınızın bu kadar büyük olabileceğini bilmiyordu, çünkü kendisi öyle hissetmiyordu belki. Ona "büyüdün artık" demek, sizi toparlamanın tek yolu gibi geldi.»

Danışan: «Ama işe yaramadı.»

Terapist: «Yaramadı. Siz daha çok ağladınız, o daha çok sabırsızlandı. Bu ikinizin arasında kurulan bir alışkanlık. Kardeşinizin farklı olması bunu bozmuyor; aynı ev, farklı mizaçlara farklı şeyler yapabiliyor.»

Danışan: «Yani kimse bir şey yapmadı ama ben yine de böyle oldum.»

Terapist: «Ben bunu biraz başka söylerdim. Herkes elinden geleni yaptı ve ikinizin arasında bir döngü kuruldu. Siz bu döngüden duygunuzu ya içinize atmayı ya da en uç hâliyle göstermeyi öğrendiniz. Öğrenilmiş bir şey, yeniden öğrenilebilir. Burada çalışacağımız şey o.»

Danışan: «Bunu annemle konuşmam gerekiyor mu?»

Aslı burada bir seçim anında. Pelin'in son sorusu iki yöne çekilebilir: annesiyle bir yüzleşme planına ya da annesini bütünüyle dışarıda bırakan bir sessizliğe.

Akla ilk gelebilecek yanıt, sorunun altında yatan kaygıyı hızla yatıştırmak olurdu: "Hayır, hiç gerek yok, geçmiş geçmişte kaldı." Pelin bir an rahatlar, ama yanıt kuramın tarif ettiği şeyi yineler: soruyu küçük, çözümü kolay gösterir. Bir başka yanıt, Pelin'i annesiyle konuşmaya yönlendirmek olurdu. Bu da erkendir; Pelin henüz kendi duygusunu orta şiddette dile getirme becerisine sahip değil ve böyle bir konuşma eski döngüyü yeniden başlatabilir.

Aslı soruyu açık bırakmayı seçiyor: «Bu sizin karar vereceğiniz bir şey. Ama önce sizin yapacağınız bir şey var. Duygunuz yükseldiğinde onu ne bastırıp ne de patlatıp, ortada tutmayı birlikte öğreneceğiz. O zaman annenizle konuşmak isterseniz, o konuşma da başka türlü geçebilir.» Bu yanıtın modele uygunluğu ölçülebilir bir yerde duruyor: suçu ne ebeveyne ne danışana veriyor, davranışı öğrenme diliyle anlatıyor ve gündemi danışanın becerisine, yani değişebilecek olana çeviriyor.

Usta katmanı

Kuramın genişletilmesi ve nüansları

Crowell, Beauchaine ve Linehan 2009'da Psychological Bulletin'de yayımladıkları kuramsal derlemede modeli gelişim boyunca genişletti ve risk altındaki çocuk ve ergenlerde sınanabilecek hipotezler önerdi. Önerdikleri olası yol, erken dönemde dürtüsellik olarak görünen bir kırılganlıkla başlıyor; bunu artmış duygusal duyarlılık izliyor ve çevresel risk etkenleri ikisini gelişim boyunca büyütüyor. Kırılganlık böylece yalnız duyguyla sınırlı kalmıyor.

Üç bileşenin aynı ağırlıkta olup olmadığı da tartışmalı.

Kanıtın sınırı

Biyososyal kuram nedensel bir gelişim iddiası olarak hiçbir zaman tam sınanmadı. Bunun için çocuklukta ölçülen mizacın ve ebeveyn tepkilerinin yetişkinliğe kadar izlenmesi gerekir; bu ölçekte bir çalışma bilinmiyor. Elimizdeki kanıtın büyük kısmı kesitsel, öz bildirime dayalı ve geriye dönüktür. Sonuçlar da birbirini tam tutmuyor. Üniversite öğrencisi 1.044 kadınla yapılan bir çalışmada kırılganlık ve duygu düzensizliği sınırda belirtilerle ilişkili çıktı, geçersiz kılma ise ilişkili çıkmadı (Reeves ve arkadaşları, 2010, Journal of Personality Disorders). Klinik olmayan 250 yetişkinle yapılan başka bir çalışmada geçersiz kılan ebeveynlik ve kırılganlık duygu düzensizliğini ayrı ayrı yordadı, ama kuramın beklediği etkileşim bulunmadı (Gill ve Warburton, 2014, Journal of Clinical Psychology). Bir kısım tartışma ölçümün kendisinden kaynaklanıyor.

DBT'nin etkililik kanıtı kuramın nedensel doğruluğundan ayrı bir sorudur. Terapist kuramı danışana kanıtlanmış bir yasa gibi değil, öyküsünü anlamlı kılan ve sınanmaya devam eden bir model olarak sunar.

Kendin dene

Aklında kalsın

Biyososyal kuram ağır duygu düzensizliğini bir kırılganlıkla bir çevrenin yıllar süren karşılıklı etkileşimi olarak anlatır; ikisinden birini tek başına neden ilan etmez.

Duygusal kırılganlık çabuk tetiklenmek, yoğun yaşamak ve geç sönmektir; hangisinin ağır bastığı danışana göre değişir.

Geçersiz kılan çevre kötü bir aile demek değildir; mizaç uyumsuzluğu, yoksulluk, hastalık ya da kültürel alışkanlıkla iyi niyetli bir evde de kurulabilir ve bugün terapistin odasında da sürebilir.

Sıkıntının yalnız uç hâliyle duyulduğu bir ortam tırmanmayı öğretir ve orta şiddette ifade etmenin yolunu kapatır.

Suçlu göstermeden anlatılan kuram utancı azaltır ve değişimin gerekçesini kurar.

Sonraki derse köprü

Pelin'e verilen yanıt iki şeyi aynı anda taşıyordu: duygusunun anlaşılır olduğunu kabul ediyor ve onu ortada tutmayı öğrenmesini istiyordu. Biyososyal kuramın tedaviye bıraktığı soru tam olarak bu ikisinin nasıl bir arada durabileceği. Danışanı olduğu gibi kabul eden bir terapist değişimi nasıl talep eder, değişimi zorlayan bir terapist geçersiz kılan çevreye dönüşmemeyi nasıl başarır? M01-D04, Diyalektik: kabul ve değişim, bu gerilimi DBT'nin merkezine yerleştiren düşünme biçimini ve onun oturumdaki yerini açıyor.