Üç ayak

Açılış sahnesi

Nazan Hanım yetmiş bir yaşında, Çeşmebaşı'ndaki muayene odasına kontrole gelmiş. Kalp ritmi bozukluğu yeni saptanmış, kardiyoloji notunda kan sulandırıcı öneriliyor. Dr. Seda Hanım konuyu açınca Nazan Hanım çantasını kucağına çekiyor. «O ilacı içmem. Ablam kanamadan gitti.»

Yanındaki koltukta oturan Zeynep bir gece önce kılavuzu okumuş. Odadan çıkınca hevesle konuşuyor: «Hocam kanıt çok net. İnme riskini anlatırsak ikna oluruz.»

Seda Hanım dosyayı kapatmıyor. «Ablasının öyküsünü bilmeden neye ikna edeceğiz? Kanıt grubun ortalamasını söyler. Nazan Hanım'ın neden korktuğunu, ne kaybetmek istemediğini söylemez. Sen benim yerimde olsan önce ne sorardın?»

Zeynep'in cevabı yok. Çünkü okuduğu makalede o soru yoktu.

Bu derste ne olacak

Önceki derste tanımın kendisini okuduk. Burada o tanımın üç bileşeninin birlikte nasıl çalıştığına bakıyoruz: dışarıdan gelen kanıt, hekimin uzmanlığı, hastanın değerleri. Önce hasta ve hekimin aynı sayılara ne kadar farklı baktığını gösteren küçük ama çarpıcı bir çalışmayı okuyacağız. Ardından daha eski bir araştırma, ömür ile sesin birbirine karşı nasıl tartıldığını soruyor. Sonra bu birleşmeyi öğretmeye dair küçük bir pilot çalışmaya geçeceğiz. En sonunda üç bileşen çatıştığında ne olduğunu örneklerle tartacağız. Anılan ilaçlar burada yalnız okuma örneğidir, hiçbir hasta için öneri sayılmaz.

Kanıt ne diyor

Önce tanımın kendi cümlesi.

Bu bileşenler neden ayrı sayılmalı? Hekim hastanın ne istediğini tahmin edemez mi? Kanada'da bir ekip bunu ölçtü.

Bu sonuç bir sezgiyi tersine çeviriyor: hekimlerin kanamadan hastalardan daha çok çekindiğini gösteriyor. Daha eski bir çalışma aynı meseleyi başka bir şekilde sormuştu.

Son soru: bu birleşmeyi öğretebiliyor muyuz?

Sahada

Üç bileşen

Zeynep'in gördüğü kanıt doğruydu, ama yalnız bir ayaktı. Seda Hanım'ın masasında üç soru var: araştırmalar ne buldu, bu hasta o araştırmalardaki kişilere benziyor mu, kendisi neyi önemsiyor? Üçüncü soru kanıttan ya da uzmanlıktan çıkmaz. Hasta bir tedaviyi reddettiğinde görüşme bitmiş sayılmaz; önce neden reddettiğini duymak gerekir.

Bileşenler çatışınca

Bir formül yok. Sackett'in cümlesi bir denge önerir, nasıl kurulacağını söylemez. Pratikte üç ayrı durum görüyoruz. Kanıt ile tercih çatışırsa önce bilginin doğru anlaşıldığı sınanır, sonra kararda hastanın tercihi ağırlık kazanır; hukuki ve etik çerçevesi Tıp Etiği akademisinin konusudur. Kanıt ile uzmanlık çatışırsa soru, hastanın o kanıtın kapsamında olup olmadığıdır. Uzmanlık ile tercih çatışırsa hekim gerekçesini söyler, gerektiğinde ikinci görüş imkânını açar. Bu dizilim kesin bir reçete sayılmamalı; düşünmeye yardım eden bir sıradır. Hastaya tıbbi bilgiyi kimin, ne zaman, hangi dilde anlattığı da burada kararı biçimlendirir; birlikte kararın kanıtı ayrıca Modül 14'te işleniyor.

Gri alan

Üç bileşeni birlikte kullanmanın hasta sonuçlarını iyileştirip iyileştirmediğini burada okuduğumuz çalışmalar ölçmüyor; tanım bir öneri olarak duruyor. Devereaux'nun çalışması varsayımsal bir araçla, gerçek karar anı yerine görüşme ortamında ölçüm yaptı; farkın hastaların gerçek kararlarına ne ölçüde yansıdığı açık. McNeil'in gönüllüleri hasta değildi ve araştırma, hastalığın içinden bakan kişinin tercihlerinin değişip değişmediğini sınamadı. Albarqouni'nin 5,5 puanlık artışının bir görüşmede ne kadar fark yarattığı da özetten okunmuyor. Uzmanlık da belirsiz bir kavram: kıdem ile uzmanlık aynı şey değil, ama yargının iyi olup olmadığını ölçmek zor. Hastanın değerleri kültür, aile ve bilgi düzeyiyle iç içe; bir hastanın sözünde gerçek tercih ile korku ayrışmayabilir. Kurumun imkânlarını ve hastanın erişimini ayrı bir bileşen sayıp saymamak da tartışmaya açık; o yorum burada kapatılmıyor.

Senin işinde

Bir öneriyi hastaya götürmeden önce üç soruyu ayrı ayrı yanıtla: araştırma ne buldu, bu hasta o araştırmanın grubuna benziyor mu, hasta neyi önemsiyor? Reddeden hastanın karşısında ilk cümlen bir itiraz değil, bir soru olsun. Hastanın öyküsündeki korkuyu duymadan riski sayıyla anlatma; sayıyı anlattıktan sonra ne anladığını kendi sözleriyle söylemesini iste. «Hasta zaten istemez» ya da «hasta kanamadan korkar» dediğinde bunun sana mı, hastaya mı ait bir tahmin olduğunu kontrol et. Kanıtın yarar göstermediği bir isteği reddederken gerekçeni söyle, arkasındaki kaygıyı da konuş. Uyumsuzluğu kayda yaz: hangi seçenek konuşuldu, hasta neyi seçti, neden? Bu dersteki sayılar bir tedavi önerisi değildir; tedavi kararı kılavuz, kurum ve hastanın durumuyla verilir. Bir eğitim planlıyorsan küçük bir pilotun sonucunu kesin bir etki gibi sunma, önce kendi ortamında dene.

Kendin dene

Aklında kalsın

Kanıta dayalı hekimlik üç bileşenden oluşur: dış kanıt, klinik uzmanlık, hasta değerleri. Devereaux'nun verisinde 100 hastada iki yılda kabul edilen ek kanama varfarin için hastalarda 17,4, hekimlerde 10,3'tü. McNeil'in gönüllülerinin yaklaşık yüzde 20'si sesi için daha düşük sağkalımı seçti. Bu bileşenler eşit oy vermez, ama hiçbiri atlanmaz. Tercih sorulmadan bilinmez. Hastayı ikna etmeden önce neden reddettiğini duy.

Sonraki derse köprü

Nazan Hanım'ın durumunda üç bileşen masaya geldi. Peki kanıtın da uzmanın da hastanın da aynı fikirde olduğu durumlarda iş bitiyor mu? Dr. Murat Bey'in intörnlere gösterdiği bir tablo bu sorunun cevabını rahatsız edici biçimde veriyor. M01-D03 «Kanıt ile pratik arası» önerilen bakım ile gerçekten verilen bakım arasındaki boşluğun büyüklüğünü ölçen çalışmayı açıyor.

Kendini sına

Soru 1 · Kavram

Klinik uzmanlığın kanıta dayalı hekimlikteki yeri için hangisi doğrudur?

• A) Kanıtın yerine geçer.
• B) Kanıt bulunduğunda gereksizdir.
• C) Dış kanıtın bu hasta için geçerli olup olmadığını tartmada işler; kıdemle aynı şey değildir.
• D) Yalnız ameliyat için geçerlidir.

Cevap: C. Sackett ve arkadaşları uzmanlığı kanıtın karşıtı olarak değil, ikisi birlikte olmak üzere anlatıyor. Tek başına hiçbiri yetmiyor.

Soru 2 · Tuzak

Devereaux ve arkadaşlarının 2001 çalışması nasıl okunmalı?

• A) Hiçbir hasta kanamadan korkmaz.
• B) Bu çalışmada hastalar ortalama olarak daha çok ek kanamayı kabul ediyordu; ama çalışma küçük ve varsayımsaldır, tek bir hastanın tercihini söylemez.
• C) Hekimler her zaman yanılır.
• D) Çalışma bir tedavinin üstünlüğünü kanıtlar.

Cevap: B. Bulgu ortalamadır ve tercih sormayı gerektirir, tercihi hazır vermez. Bir tedavinin etkisini ölçen bir çalışma da değildir.

Soru 3 · Senaryo

Nazan Hanım'a benzer bir hasta önerilen tedaviyi reddediyor. Görüşme nasıl sürdürülmeli?

• A) Hastanın kaygısını ve neden reddettiğini sormak, ardından riskleri anlaşılır sayılarla anlatmak.
• B) Kanıt güçlü olduğu için ısrar etmek.
• C) Reddi yazıp konuyu kapatmak.
• D) Yakınına gizlice anlatıp hastayı ikna etmesini istemek.

Cevap: A. Reddin altındaki neden bilinmeden bilgilendirme boşa gidebilir. Bu yaklaşım hastanın kararını değiştirmek için değil, bilgiyle karar vermesi içindir.

Soru 4 · Uygulama

Bir kurum Albarqouni ve arkadaşlarının 2020 pilotuna dayanarak büyük bir eğitim programı planlıyor. En doğru değerlendirme hangisidir?

• A) Atölyenin hasta sonucunu iyileştirdiği kanıtlanmıştır.
• B) Yalnız olumlu geri bildirim yeterlidir.
• C) Pilot olumsuz sonuç verdiği için program yapılmaz.
• D) 14 klinisyenlik öncesi ve sonrası bir pilot küçük bir ilerleme gösteriyor; kuruma yaymadan önce ölçülü denenmeli.

Cevap: D. Yazarlar da temkinli okunmasını istiyor. Gerçek hastada kalıcılık ve hasta sonucu ölçülmedi, bu yüzden bulgu bir başlangıç noktasıdır.