Kanıt ile pratik arası

Açılış sahnesi

Dr. Murat Bey intörnlere küçük bir görev veriyor: serviste taburcu olmuş yirmi diyabetli hastanın dosyasını açın, kılavuzdaki beş basit adımın yapılıp yapılmadığını işaretleyin. Zeynep ve arkadaşları sabah arşive iniyor, öğleden sonra elleri tozlu dönüyorlar.

Tablo tahtaya yazılıyor. Bazı satırlar dolu, bazıları boşluklu. Ayak muayenesi kayıtlarında boşluk çok. Zeynep şaşkın: «Hocam bunlar tartışmalı şeyler değil ki. Herkes biliyor.»

Asistan Ozan savunmaya geçiyor: «Yapıyoruz ama yazmıyoruz. Vakit yok.» Murat Bey başını sallıyor. «Olabilir. Peki hangi satırda yazmamışız, hangi satırda yapmamışız, bunu nereden bileceğiz?» Sonra tahtaya bir sayı daha yazıyor, 2003 tarihli bir sayı: yüzde 54,9. «Bu bizim hastanemizin değil, bizden çok uzak bir ülkenin. Ama önce onu okuyalım.»

Bu derste ne olacak

Önceki iki derste kanıta dayalı hekimliğin ne olduğuna baktık. Burada ölçülmüş bir boşluğa geçiyoruz. Önce önerilen bakımın ne kadarının verildiğini ABD'de 439 göstergeyle sayan büyük çalışmayı okuyacağız. Aynı verinin ikinci analizi kimin daha az aldığını soruyor ve beklenmedik bir cevap veriyor. Avustralya'daki benzer bir ölçüm sayının yalnız bir ülkeye ait olup olmadığını sınıyor. Sonra boşluğun öteki yüzüne bakacağız: eksik kullanım yanında aşırı kullanım. En sonda bu sayıların sınırlarını tartacağız; çünkü gösterge ile hasta sonucu aynı şey değildir.

Kanıt ne diyor

Bu boşluğu sayıya döken en bilinen çalışma ABD'den.

Aynı veriyle ikinci bir soru soruldu: boşluk en çok kimde?

Sayı yalnız ABD'ye mi ait?

Boşluk yalnız eksik yapmak değil.

Sıkça alıntılanan bir özet de var: yüzde 60 uygun, yüzde 30 israf, yüzde 10 zarar.

Sahada

Ne ölçüldü

Ozan'ın itirazı ciddi bir itiraz. McGlynn ve Runciman kayıtlara dayanıyor, yazılmayan muayene ölçüme yapılmamış olarak girebilir. Ama iki şey aynı anda doğru olabilir. Kayıt eksikliği sayıyı aşağı çekiyor olabilir; ayrıca kayıtta görünmeyen bir ayak muayenesini sonraki hekim de göremez. Öte yandan bu yüzde bir karne gibi okunmamalı: Nazan Hanım gibi bir hastanın reddi, göstergede boşluk olarak görünebilir. Önceki dersteki üç bileşenden biri böylece sayının içinde kaybolur.

Boşluğu kapatmanın yanlış yolları

Bu sayıların bir tehlikesi var: kolayca ödül ve ceza sistemine dönüşürler. Bir gösterge prim ya da karne olunca davranışı değiştirir, hastayla konuşmanın yerine kutucuk işaretleme gelebilir. Bu konu Veri Okuryazarlığı'ndaki gösterge dersinde de başka bir örnekle işleniyor. Boşluk gerçek olabilir, ama çözümü ölçüden daha zor. İzleyen derslerde kılavuzların kendisini ve uygulamadan çıkarılan yöntemleri de konuşacağız; o zaman bu sayı başka türlü okunacak.

Gri alan

Bu çalışmaların en büyük açığı, süreç ile sonuç arasındaki bağı ölçmemeleridir. Hangi göstergenin hastayı ne kadar etkilediği bilinmeden, yüzde 55 ile yüzde 57 arasındaki fark yorumlanamaz. Göstergeler yazıldıkları dönemin görüşünü taşır; bazı öneriler sonradan değişmiş olabilir, yani eski bir ölçüm bugün başka bir tablo verirdi. Kayda dayalı ölçüm yapılan işi eksik gösterebilir; ne kadar eksik gösterdiği özetten okunmuyor. Runciman'ın 15.292 haneden 1.154 kişiye inen zinciri seçilim riski taşıyor, yanlılığın yönü belirsiz. Asch'in sonucu yalnız başvurabilenlere ait, erişim sorununu görmez. Aşırı kullanımın sıklığı ise doğrudan ölçülemediği için çoğu zaman coğrafi farklardan dolaylı olarak okunuyor, bu da yorum gerektiriyor. Braithwaite'in üç sayısı akılda kalıcı, ama kaynağı toplanmış tahminler. Kendi ortamındaki boşluk bu sayılardan çıkarılamaz; ancak kendi kayıtlarından ölçülür.

Senin işinde

Bu haftaki küçük denetimi kendi birimine taşı: yaygın bir durum seç, kılavuzdan üç beş açık adım çıkar, yirmi dosyaya bak. Sonucu kişiye değil adıma göre yaz. Boş satırı hemen «yapılmadı» saymadan üç başlıkta oku: yapılmadı mı, yazılmadı mı, gerekçeli olarak mı atlandı? Hastanın reddi varsa kayda yaz; böylece bir tercih, sonraki denetimde hata gibi görünmez. Aynı dosyalarda fazla olanı da ara: hangi tetkikin sonucu hiçbir kararı değiştirmedi? Bir sunumda «bakımın yarısı» cümlesini kullanacaksan hangi ülkeden, hangi yıldan, neyi ölçtüğünü de söyle. Yöneticin bir sayıyı karne yapmak isterse hasta karmasını ve kayıt düzenini sor. Unutma ki gösterge bir yön verir, kararı vermez; buradaki süreç adımları hastaya özgü bir tedavi önerisi değildir. Düşük çıkan satır için önce nedeni bul, sonra çözüm öner; eğitim her zaman ilk çare olmayabilir.

Kendin dene

Aklında kalsın

Önerilen bakım ile verilen bakım arasında ölçülmüş bir boşluk var: ABD'de yüzde 54,9, Avustralya'da yüzde 57. Durumlara göre aralık çok geniş, alkol bağımlılığı iki ülkede de en düşüklerden. Asch'te gruplar arası fark, herkesin ortak boşluğundan küçüktü. Eksik kullanım ile aşırı kullanım birlikte yaşayabilir. Yine de bunlar süreç ölçümüdür, hasta sonucu değildir. Boş satırın sebebini sormadan sayıyı karne yapma.

Sonraki derse köprü

Zeynep tablosunu bitirdiğinde aklında kolay bir çözüm var: kılavuzu daha sıkı uygulatmak, göstergeleri artırmak. Dr. Nermin Hanım ona 2014 tarihli bir makale uzatıyor. Yazarlar bu yolun kendisini sorguluyor: kutucuklar, kılavuz yığınları, hastanın kaybolması. M01-D04 «Hareket krizde mi» bu eleştirileri açıyor: hangisi yöntemin kusuru, hangisi yöntemin kötü kullanımı?

Kendini sına

Soru 1 · Kavram

McGlynn ve arkadaşlarının yüzde 54,9 sayısı neyi ölçer?

• A) Hastaların yarısının zarar gördüğünü.
• B) Hekimlerin yarısının yetersiz olduğunu.
• C) Bakımın yarısının gereksiz olduğunu.
• D) Kayıt ve görüşmelerle saptanan önerilen bakım süreçlerinin ne kadarının alındığını.

Cevap: D. Bu bir süreç ölçümüdür ve 439 göstergeye dayanır. Hasta sonucunu ölçmez, kayıtta görünmeyen bakımı da eksik sayabilir.

Soru 2 · Tuzak

Asch ve arkadaşlarının 2006 bulgusundan hangi çıkarım en yanlıştır?

• A) Gruplar arasındaki fark ortak boşluktan küçüktü.
• B) Bu nedenle sağlıkta eşitsizlik yoktur.
• C) Çalışma son iki yılda en az bir kez başvuranları kapsıyordu.
• D) Yalnız bir gruba odaklanan iyileştirme daha büyük boşluğu kaçırabilir.

Cevap: B. Çalışma başvurabilenleri sayıyor, erişim eşitsizliğini ölçmüyor. Üstelik farklar küçük olsa da kaybolmuyor; bulgu eşitsizliğin yokluğunu söylemez.

Soru 3 · Senaryo

Bir denetimde hastaların çoğunun dosyasında önerilen bir adım görünmüyor. Eldeki veriyle en makul sonraki adım hangisidir?

• A) Birimdeki hekimleri uyarmak.
• B) Hemen zorunlu bir eğitim düzenlemek.
• C) Boşlukları yapılmadı, yazılmadı ve gerekçeli atlandı diye ayırıp nedeni araştırmak.
• D) Göstergeyi prime bağlamak.

Cevap: C. Kayda dayalı ölçüm bu üç durumu ayırmaz. Neden bilinmeden seçilen çözüm yanlış yere gidebilir, reddeden hastanın kararı da hata gibi görünebilir.

Soru 4 · Uygulama

Bir sunumda «bakımın yüzde 60'ı uygun, yüzde 30'u israf, yüzde 10'u zarar» yazılacak. En doğru kullanım hangisidir?

• A) Görüş makalesinden gelen özet bir tahmin olduğunu belirterek ve özgün kaynağa atıfla kullanmak.
• B) Kurumun kendi ölçümü gibi sunmak.
• C) Tek bir çalışmada ölçüldüğünü söylemek.
• D) Kaynağı olmadan da kullanılabilir, çünkü herkes bilir.

Cevap: A. Braithwaite ve arkadaşları sayıları özet olarak öne sürüyor. Akılda kalıcı bir sayı, dayanağı söylenmeden aktarıldığında ölçüm gibi okunur.