Kontrol grubu sorunu

Açılış sahnesi

Tuncay kırk bir yaşında, Eskişehir'de özel bir fizik tedavi merkezinde çalışan bir fizyoterapist. Merkez, bel ağrısı çeken hastalar için sekiz haftalık bir farkındalık kursu açmayı düşünüyor ve müdür Tuncay'dan kısa bir değerlendirme istiyor.

Tuncay bir akşam iki yazı okuyor. Birincisi bir sağlık sitesindeki haber: «Meditasyon programı bel ağrısında büyük fark yarattı.» İkincisi bir hekimin blog yazısı: «Meditasyon programı bel ağrısında bilinen bir terapiden daha iyi değil.» İki yazı da aynı denemeye atıf yapıyor.

Tuncay önce birinin yanlış okuduğunu düşünüyor. Denemenin özetini açıyor ve üç grup görüyor: biri meditasyon programını almış, biri bilişsel davranışçı terapi almış, biri her zamanki bakımına devam etmiş. Haber programı üçüncü grupla karşılaştırmış, blog yazısı ikinci grupla. İkisi de doğru sayıyı aktarmış.

Değerlendirme notunun ilk satırına Tuncay şunu yazıyor: «Neye göre daha iyi?»

Bu derste ne olacak

Bir önceki derste bir programın sonucunun o programa ve hedef kitleye ait olduğunu gördük. Bu ders sonucun üçüncü sahibini ekliyor: karşılaştırma grubu.

Önce kontrol gruplarının türlerini ayıracağız: hiçbir şey almayanlar, bekleme listesindekiler, olağan bakımı sürdürenler ve aktif bir şey alanlar. Sonra bir meta-analizden, karşılaştırma grubu güçlendikçe aynı programın etkisinin basamak basamak nasıl küçüldüğünü okuyacağız. Ardından Tuncay'ın denemesini, depresyon nüksü meta-analizini ve bağımlılık sonrası bakım denemesini bu gözle yeniden okuyacağız. Son olarak küçülmenin nedenini açıklayacağız: bir kontrol grubu sonuçtan neyi çıkarır, neyi içeride bırakır?

Sıfır noktası

Her deneysel sonuç bir çıkarma işlemidir. Programı alan grubun değişiminden, karşılaştırma grubunun değişimi çıkarılır; geriye kalan fark «programın etkisi» diye raporlanır. Çıkarılan şey değişirse, geriye kalan da değişir.

Çatı akademinin araştırma yöntemleri serisinde bekleme listesinin neden sorunlu bir karşılaştırma olduğunu ve katılımcı körlemesinin psikolojik müdahalelerde neden çoğu zaman sağlanamadığını gördük. Bu ders o genel ilkeyi meditasyon sağlık iddialarının üç somut kanıt kaynağına uyguluyor ve sayılarla gösteriyor.

Mekanizma

Bir merdiven: aynı program, beş karşılaştırma

Karşılaştırma grubunun sonucu nasıl değiştirdiğini en açık gösteren kaynak, karşılaştırma gruplarını güçlerine göre sıralayan bir meta-analiz.

Sistematik derleme ile birleştirilmiş analiz. Özet dahil edilen çalışmaların tasarımını tek tek bildirmediği için kartı [B] olarak okuyoruz; özetin dışına çıkmıyoruz.

Tedavi sonu sayılarını alt alta yazalım. Tedavisiz gruba karşı 0,55. Asgari tedaviye karşı 0,37. Özgül olmayan aktif kontrole karşı 0,35. Özgül aktif kontrole karşı 0,23. Kanıta dayalı bir tedaviye karşı sıfır. Program aynı aile, sonuç ölçüsü aynı tür; değişen tek şey karşı taraf. Karşı taraf güçlendikçe fark küçülüyor ve en güçlü karşı tarafta kayboluyor.

Burada «d» etki büyüklüğünü gösteren standart bir ölçü; nasıl okunduğunu, güven aralığıyla birlikte, bir sonraki derste ayrıntılı işleyeceğiz. Bu ders için sıralama yeterli: büyük sayı, zayıf bir karşı tarafa karşı ölçülmüş.

Kontrol grubu neyi çıkarır?

Basamakların neden aşağı indiğini anlamak için her kontrol grubunun programın sonucundan neyi çıkardığını sıralayalım. Bu sıralama yöntemsel bir açıklama; sayısal değil.

Tedavisiz ya da sırasını bekleyen bir grupla karşılaştırma, zamanın kendiliğinden getirdiği değişimi çıkarır. Belirtiler dalgalanır; insanlar çoğu zaman en kötü hissettikleri dönemde bir çalışmaya başvurur ve bir süre sonra kendiliğinden biraz düzelir. Bu düzelme iki grupta da olur ve çıkarma işleminde silinir. Ama programı alan grubun yaşadığı her şey, yani bir uzmanla haftalık buluşma, bir grubun içinde olmak, bir şey yaptığını bilmek ve iyileşmeyi beklemek, farkın içinde kalır.

Olağan bakımla karşılaştırma, katılımcının zaten aldığı bakımın etkisini çıkarır. Program bu bakıma eklenmişse, fark «bakıma eklemenin» değeridir. Ama eklenen şeyin içinde yine hem programın kendine özgü içeriği hem de ortak etkenler birlikte durur.

Özgül olmayan aktif kontrol, ortak etkenlerin bir bölümünü de çıkarmaya çalışır. Karşılaştırma grubu da haftada bir buluşur, bir uzmanla konuşur, bir şey yapar. Geriye kalan fark artık programın kendine özgü içeriğine daha yakındır.

Özgül aktif kontrol ve kanıta dayalı tedavi bir adım daha ileri gider: karşı tarafa da işe yaradığı düşünülen bir içerik verilir. Bu noktada soru değişir. Artık «program bir işe yarıyor mu?» değil, «program, işe yaradığı bilinen bir başka şeyden daha mı iyi?» diye soruluyor.

Merdivenin her basamağında programın kendisi değişmiyor; çıkarılan şey büyüyor, geriye kalan fark küçülüyor. Etkinin küçülmesi programın aktif kontrol karşısında «zayıfladığı» anlamına gelmiyor. Zayıf karşılaştırmada ölçülen büyük sayının bir bölümü baştan beri programın kendine özgü içeriğine ait değildi.

Körleme neden bu sorunu çözmüyor?

İlaç denemelerinde bu sorunun büyük bölümü plaseboyla çözülür: hasta ilaç mı, şeker hapı mı aldığını bilmez ve beklentisi iki grupta eşitlenir. Bir meditasyon kursunda böyle bir şey kurmak çok zordur. Katılımcı bir meditasyon kursuna mı, yoksa bir sağlık eğitimi grubuna mı gittiğini bilir.

Bu yüzden meditasyon araştırmasında beklentinin etkisi en iyi ihtimalle azaltılır, bütünüyle silinmez. Aktif kontrol, beklentiyi tam eşitleyemese de ilgiyi, yapıyı ve grubu eşitleyerek açığı daraltır. Değerlendiricinin hangi grubu değerlendirdiğini bilmemesi de bir başka kısmi önlemdir; bir sonraki bölümde okuyacağımız denemede bu önlem alınmış.

Kanıt kartında bir kapsam: yalnız aktif kontrol

MD14-M01-D01'in açılış kartındaki AHRQ derlemesini şimdi başka bir gözle okuyabiliriz. Goyal ve arkadaşları taramaya yalnız karşı tarafına da bir etkinlik verilen, plaseboyu denetlemeye yönelik denemeleri almıştı. Bekleme listeli denemeler baştan dışarıda bırakılmıştı.

Bu tercih derlemenin bulduğu etkileri, kaygıda 0,38, depresyonda 0,30, ağrıda 0,33, merdivenin orta basamaklarına yerleştiriyor. Derlemenin ilaç, egzersiz ve öbür davranışsal terapiler karşısında bir üstünlük bulamaması da merdivenin üst basamağındaki boşluğa denk düşüyor. İki kaynak birbirini doğrulamıyor; farklı yöntemlerle aynı yönü gösteriyor. Bir derlemenin hangi kontrol gruplarını kabul ettiği, bulduğu sayıyı okumadan önce bakılacak ilk ayrıntılardan biridir.

Örneklerden okuma

Tuncay'ın denemesi: üç kol, iki cevap

Tuncay'ın iki yazısının dayandığı deneme şu.

Kör değerlendirmeli, üç kollu bir randomize deneme; [B] olarak okuyoruz.

Depresyon nüksü: iki tehlike oranı

Program aileleri dersinde nüks önleme terapisini dokuz denemeyi birleştiren bir hasta düzeyi analizinden tanımıştık. O kartın içinde iki ayrı sayı yan yana duruyordu.

Bağımlılık sonrası bakım: iki karşılaştırma, zamanla değişen sonuç

Kısa vakalar

Usta katmanı

Bir kanıt kartını okurken kontrol grubunu üç soruyla sıkıştırmak işe yarar.

Birincisi, kontrol grubu ne aldı? «Olağan bakım» ya da «aktif kontrol» adı yetmez. Bowen'in denemesinde olağan tedavi on iki adımlı bir programla psikoeğitimin birleşimiydi; Cherkin'in denemesinde olağan bakım, katılımcıların aldığı her türlü bakımdı. Aynı ad, iki ayrı karşı taraf.

İkincisi, kontrol grubu süre, sıklık ve ilgi bakımından programla eşleşiyor mu? Cherkin'in bilişsel terapi kolu sekiz hafta, haftada iki saat, grup biçiminde sunulmuştu; programla eşleşiyordu. Bir kontrol grubu daha kısa, daha seyrek ya da daha az ilgi gören bir biçimde sunulmuşsa, ortak etkenleri tam dengelemez.

Üçüncüsü, sonuç hangi zaman noktasında okunuyor? Goldberg'in özetinde izlem sayıları tedavi sonu sayılarıyla aynı sırayı izlemiyor: izlemde özgül olmayan aktif kontrole karşı fark 0,52 ve anlamlı; asgari tedaviye karşı 0,38 ve anlamlı değil. Daha büyük bir sayının anlamsız, daha küçük bir sayının anlamlı çıkabilmesi, her karşılaştırmanın kaç çalışmaya ve ne kadar kesin bir tahmine dayandığıyla ilgili. Bu, bir sonraki dersin konusu. Burada yalnızca şunu not edelim: izlem sayıları daha az çalışmaya dayanabilir ve tedavi sonu merdiveni izlemde aynen tekrarlanmayabilir.

Son bir ince nokta: kanıta dayalı bir tedaviyle «farksız» bulunmak iki ayrı biçimde okunabilir. Kaygı denemesindeki escitalopram karşılaştırması gibi, önceden belirlenmiş bir sınırla kurulmuş bir eşdeğer olmama denemesi, «yerleşik tedaviden belirli bir ölçüden daha kötü değil» sonucunu sınar. Bir üstünlük denemesinde fark bulunamaması ise kendi başına eşdeğerlik kanıtı değildir; yalnızca farkın gösterilemediğini söyler. Goldberg'in −0,004'ü bir meta-analiz özeti; tek tek denemelerin hangi soruyu sorduğunu söylemiyor.

Yaygın hatalar ve yanlış bilinenler

Sınır

Kontrol grubu okumak, bir sağlık iddiasının ne kadar büyük olduğunu tartmayı öğretir; size hangi programın uyacağını söylemez. Meditasyon tedavinin yerini tutmaz. Bel ağrınız, depresyonunuz, kaygınız ya da madde kullanımınız için tedavi görüyorsanız, bir programı denemeyi düşündüğünüzde bunu hekiminizle ya da sağlık ekibinizle birlikte kararlaştırın; bir denemede olağan bakıma «eklenen» bir programın sonucu, o bakımı bırakmanın gerekçesi değildir.

Goldberg ve arkadaşlarının meta-analizi bu derste özetinden okundu; beş karşılaştırma kategorisinin tam tanımları ve her kategoriye kaç çalışmanın girdiği makalenin tam metnindedir ve burada aktarılmadı. Etki büyüklüğü ölçüsünün kendisi bir sonraki derste işleniyor.

Kendin dene

Kilit özet

Bir deneme sonucu bir çıkarma işlemidir: programı alan grubun değişiminden karşılaştırma grubunun değişimi çıkarılır. Karşılaştırma grubu değişirse, programın «etkisi» de değişir.

Bekleme listesi ve tedavisiz kontrol zamanın kendiliğinden getirdiği değişimi çıkarır ama ilgi, grup, yapı ve beklenti gibi ortak etkenleri farkın içinde bırakır. Aktif kontroller bu ortak etkenlerin bir bölümünü de çıkarır.

Goldberg ve arkadaşlarının meta-analizinde aynı müdahale ailesinin tedavi sonu etkisi, karşılaştırma grubu güçlendikçe basamak basamak küçülür: tedavisize karşı 0,55, asgari tedaviye karşı 0,37, özgül olmayan aktif kontrole karşı 0,35, özgül aktif kontrole karşı 0,23 ve kanıta dayalı tedaviye karşı yaklaşık sıfır.

Cherkin ve arkadaşlarının bel ağrısı denemesinde aynı program olağan bakımdan üstün, bilişsel davranışçı terapiden farksızdır. Nüks önleme terapisinin hasta düzeyi analizinde tehlike oranı programı almayanlara karşı 0,69, aktif tedavilere karşı 0,79'dur.

Bir kontrol grubunun adı, içeriğini söylemez; kontrol grubunun ne aldığı, programla süre ve ilgi bakımından eşleşip eşleşmediği ve sonucun hangi zaman noktasında okunduğu her çalışmada ayrıca sorulur.

Sonraki derse köprü

Bu derste etki büyüklüklerini yalnızca sıralarına göre okuduk. Ama Goldberg'in izlem sayılarında bir tuhaflık kaldı: asgari tedaviye karşı 0,38 anlamsız, özgül olmayan aktif kontrole karşı 0,52 anlamlı ve 0,29 da anlamlı.

Bir sayının büyüklüğü ile ne kadar güvenilir olduğu ayrı şeyler. «Etki büyüklüğü ve heterojenlik» dersi bu ayrımı açacak: d değerinin ne ölçtüğünü, güven aralığının neyi gösterdiğini ve bir meta-analizdeki çalışmalar birbirini tutmadığında tek bir özet sayının neyi gizleyebildiğini.