Klinik Kanıtı Okumak: Denemelerden Meta-analize Akademisi

Ortak temel

Bu akademi homeopatinin ne iddia ettiğini, kanıt düzeylerinin nasıl okunduğunu ve bölümün neyi öğretmediğini yeniden anlatmaz; bunlar bölümün çatısında. Bir kavram ilk geçtiği yerde oradaki dersin koduyla anılır.

1. Modül 1

   İlk denemeler: St. Petersburg ve Nürnberg

   3 ders

   Homeopati, kontrollü denemenin tarihinde erken bir sınav konusu oldu. Bu modül 1829–30 St. Petersburg hastane denemesini ve 1835 Nürnberg tuz denemesini okur: plasebo kontrolü, kura ve körleme bu iki olayda nasıl ortaya çıktı, neyi çözdü, neyi çözemedi.

   1. St. Petersburg 1829–30: masum aldatmaRus ordu hastanesindeki denemede ilaçsız hastalara verilen ekmek kırıntısı haplarının amacını açıklar ve tedavisiz kolun sonucunu iki koğuşla karşılaştırır.Programda
   2. Nürnberg 1835: kura ve körleme (randomization, blinding)Yüz flakonun numaralanıp karıştırılması, ikiye bölünmesi ve listelerin mühürlenmesi adımlarını sıralar ve her adımın hangi yanlılığı önlemeye çalıştığını açıklar.Programda
   3. Nürnberg denemesinin sonucu ve sınırıElli dört katılımcıdan elli yanıtı ve olağandışı belirti bildiren sekiz kişinin dağılımını okur ve Stolberg’in katılımcı tutumu üzerinden yaptığı yanlılık uyarısını açıklar.Programda
2. Modül 2

   Homeopati denemesini tasarlamak

   4 ders

   Genel deneme tasarımı Sağlık 1.5 ve 1.6’da; burada homeopatiye özgü sorular var. Bireyselleştirilmiş ve standart homeopati farklı tasarım ister, danışma bir paketin parçasıdır, küçük denemeler istatistik güçten yoksundur ve etkinlik ile etkililik ayrı sorulardır.

   1. Bireyselleştirilmiş ve standart homeopati (individualised, non-individualised)Bireyselleştirilmiş, standart, karma ve izopatik homeopati denemelerini Kleijnen ve Mathie derlemelerindeki tanımlarla ayırt eder ve bir denemenin hangi türü sınadığını belirler.Programda
   2. Danışma ve remedi: bakım paketi (package of care)Bireyselleştirilmiş uygulamada danışmanın bakım paketinin parçası sayıldığını, standart remedi denemelerinin bu paketi ölçmediğini Cochrane astım derlemesinden gösterir.Programda
   3. Etkinlik ve etkililik (efficacy, effectiveness)Avam Kamarası komitesinin etkinlik ile etkililik ayrımını ve etkinlik kanıtına neden daha çok ağırlık verdiğini kendi paragrafından açıklar.Programda
   4. Küçük denemeleri birleştirmek: istatistik güçÜç küçük denemenin verisini birleştiren 2003 analizinin gerekçesini ve bildirilen gün farkını okur ve birleştirmenin hangi soruyu yanıtlayıp hangisini yanıtlamadığını açıklar.Programda
3. Modül 3

   İlk derlemeler: Kleijnen, Linde, Ernst

   4 ders

   Kanıta dayalı tıbbın ilk yıllarında homeopati denemeleri üç kez topluca okundu. Bu modül Kleijnen 1991, Linde 1997 ve Linde 1999’u kendi sonuç cümleleriyle, Ernst 2002’yi de bu derlemelerin yeniden analizlerini toplayan bir üst derleme olarak okur.

   1. Kleijnen 1991: 107 kontrollü denemeKleijnen derlemesinde 105 yorumlanabilir denemenin 81’inin olumlu çıktığını, yazarların bunu düşük nitelik ve yayın yanlılığıyla nasıl sınırladığını ve mekanizma cümlesini okur.Programda
   2. Linde 1997: 89 denemenin birleşik oranıLinde 1997 meta-analizinin 89 deneme için bildirdiği olasılık oranını, 26 iyi nitelikli deneme alt kümesini ve yazarların sonuç cümlesini özetten okur.Programda
   3. Linde 1999: nitelik arttıkça etkiAçıkça randomize ve çift kör denemelerin daha az olumlu sonuç verdiğini gösteren meta-regresyonu okur ve nitelik puanı ile tek tek ölçütler arasındaki farkı açıklar.Programda
   4. Ernst 2002: derlemelerin derlemesiErnst’in on yedi derlemeyi nasıl iki gruba ayırdığını, Linde 1997’nin altı yeniden analizini ve vardığı sonucu okur ve bu sonucu Linde 1997 ile karşılaştırır.Programda
4. Modül 4

   Shang 2005 ve tartışması

   3 ders

   Lancet’teki 2005 karşılaştırması homeopati denemelerini eşleştirilmiş konvansiyonel denemelerle birlikte okudu ve sonucunu büyük ve nitelikli sekiz denemeye dayandırdı. Bu modül çalışmayı, Lüdtke ve Rutten’in duyarlılık analizini ve Hahn’ın huni grafiği itirazını sırayla okur.

   1. Shang 2005: 110 ve 110 denemeShang çalışmasında eşleştirilmiş homeopati ve konvansiyonel denemeleri, büyük ve nitelikli alt kümede iki grup için bildirilen olasılık oranlarını özetten okur ve karşılaştırır.Programda
   2. Lüdtke ve Rutten 2008: eşiği değiştirmekYirmi bir nitelikli denemenin farklı alt kümelerinde olasılık oranının ve p değerinin nasıl değiştiğini okur ve tek bir denemenin sonuca etkisini açıklar.Programda
   3. Hahn 2013: dışlanan denemeler ve huni itirazıHahn’ın olumsuz sonuçların denemelerin çoğunu dışlamaya dayandığı ve karışık hastalıklarda huni grafiğinin yanıltıcı olduğu itirazını kendi gerekçeleriyle aktarır.Programda
5. Modül 5

   Homeopati araştırmacılarının derlemeleri

   5 ders

   Homeopati araştırma kurumlarına bağlı yazarlar 2014–2018 arasında protokole bağlı üç derleme yayımladı; Witt ve arkadaşları da gündelik pratiği büyük bir kohortta izledi. Bu modül bu çalışmaları kendi yöntemleri ve kendi sonuç cümleleriyle sunar; değerlendirme sonraki modüllerde.

   1. Mathie 2014: bireyselleştirilmiş homeopatiOtuz iki denemenin yedi alanlı yanlılık değerlendirmesini ve 22 denemeden hesaplanan olasılık oranını okur ve yazarların küçük özgül etki sonucunu kendi cümlesiyle aktarır.Programda
   2. Mathie 2014: güvenilir üç denemeGüvenilir kanıt sayılan üç denemenin duyarlılık analizini okur ve yazarların düşük nitelik nedeniyle önerdiği temkini bulgunun yanına koyar.Programda
   3. Mathie 2017: standart homeopatiYetmiş beş denemenin birleşik standart ortalama farkını, yayın yanlılığı düzeltmesinden sonraki değeri ve güvenilir üç denemenin sonucunu okur ve karşılaştırır.Programda
   4. Mathie 2018: plasebo dışı kontrol (other-than-placebo)Plasebo dışı kontrollü on bir denemenin pragmatik ve açıklayıcı tutum sınıflamasını ve yanlılık riski dağılımını özetten okur ve plasebo kontrollü derlemeden farkını açıklar.Programda
   5. Witt 2005: 3981 hastalık kohortWitt kohortunda başlangıç ve 24. ay şiddet puanlarını okur ve yazarların kendi belirttiği sınırı, eşzamanlı konvansiyonel tedaviyi ve kontrol grubunun yokluğunu açıklar.Programda
6. Modül 6

   Kurumların değerlendirmeleri: HC45 ve NHMRC

   6 ders

   İki kamu kurumu aynı kanıt yığınını resmî bir soruyla okudu: Avam Kamarası Bilim ve Teknoloji Komitesi 2010’da, Avustralya NHMRC 2015’te. Bu modül iki raporun yöntemini, sonuç cümlesini, hazırlık sürecini ve NHMRC’nin yayımlanmayan 2012 taslağı çevresindeki tartışmayı okur.

   1. HC45: komite neyi kanıt sayarKomitenin randomize denemeleri ve onların sistematik derlemelerini neden esas aldığını, hasta görüşmesi isteklerini neden geri çevirdiğini kendi paragraflarından açıklar.Programda
   2. HC45: sonuçlar ve önerilerKomitenin derlemeler, seçici kanıt kullanımı ve yeni deneme finansmanı üzerine vardığı sonuçları paragraf numarasıyla sıralar ve hangisinin kanıta, hangisinin politikaya dair olduğunu ayırır.Programda
   3. NHMRC 2015: bildiri ve bilgi belgesiNHMRC bildirisinin tek cümlelik sonucunu ve bilgi belgesindeki 57 derleme, 176 çalışma ve 61 sağlık durumu sayılarını okur ve sonuç cümlesinin kapsamını belirler.Programda
   4. NHMRC genel raporu: 150 katılımcı eşiğiOptum genel raporunda çalışma büyüklüğü sınıflarını ve 150 katılımcı eşiğini okur ve 61 durumun kaçında toplam katılımcının bu eşiğin altında kaldığını hesaplar.Programda
   5. NHMRC yönetim raporu: süreçHomeopati Çalışma Komitesinin kuruluşunu, kamudan gelen 343 makalenin değerlendirilmesini ve belgelerin onay adımlarını yönetim raporundan sıralar.Programda
   6. 2012 taslağı ve «kayıp rapor» tartışmasıNHMRC’nin 2019’da açıkladığı açıklamalı 2012 taslağını ve Homeopati Araştırma Enstitüsünün itirazını yan yana okur ve iki belgenin hangi noktada ayrıştığını gösterir.Programda
7. Modül 7

   Koşula özgü Cochrane derlemeleri

   3 ders

   Havuzlanmış derlemelerin yanında, tek bir yakınma ya da tek bir ürün için yazılmış Cochrane derlemeleri de var. Bu modül üç örneği okur ve koşula özgü derlemenin havuzlanmış derlemeden hangi soruyu farklı yanıtladığını tartar; hiçbir ders bir kullanım önermez.

   1. Oscillococcinum derlemesi (Cochrane 2015)Altı denemeli Cochrane derlemesinin korunma ve tedavi bulgularını, raporlama niteliği yargısını ve yazarların «kanıt ikna edici değil» sonucunu okur.Programda
   2. Çocuklarda solunum yolu derlemesi (Cochrane 2022)On bir denemeli 2022 güncellemesinin sonuç cümlesini ve kanıt kesinliği derecelerini okur ve yan etki raporlamasındaki boşluğu belirler.Programda
   3. Koşula özgü mü, havuzlanmış mıHahn’ın koşula özgü meta-analiz önerisini Mathie 2017’nin hiçbir koşulda güvenilir kanıt bulamaması bulgusuyla karşılaştırır ve iki yaklaşımın sınırını açıklar.Programda
8. Modül 8

   Yayın yanlılığı, kayıt ve heterojenlik

   5 ders

   Homeopati tartışmasının çoğu aynı üç araç üzerinden yürüdü: huni grafiği, heterojenlik ölçüsü ve deneme kaydı. Genel kavramlar Sağlık 1.5 ve 3.1’de; bu modül araçları homeopati verisinde kullanır ve iki dersi tezgâhta hesapla bağlar.

   1. Huni grafiği tezgâhı (funnel plot)Huni grafiği tezgâhında etki büyüklüğünü standart hataya karşı çizer, Egger regresyonunun kesişimini hesaplar ve on çalışmanın altında testin neden güvenilmez olduğunu açıklar.Programda
   2. Asimetrinin başka nedenleri: küçük çalışma etkisiHuni asimetrisinin yayın yanlılığı dışındaki nedenlerini, küçük çalışma etkisini ve heterojenliği sıralar ve Shang ile Hahn’ın aynı grafiği neden farklı okuduğunu açıklar.Programda
   3. Heterojenlik tezgâhı: Q ve I²Heterojenlik tezgâhında Q ve I² değerini hesaplar, sabit ve rastgele etki tahminlerini karşılaştırır ve Lüdtke ve Rutten’in bildirdiği I² değerini Higgins eşikleriyle yorumlar.Programda
   4. Kayıt ile yayın arasında (Gartlehner 2022)Kayıtlı homeopati denemelerinin yayımlanmama oranını, kayıtsız yayımlanan denemelerin oranını ve birincil sonucu değiştirilen denemelerin payını Gartlehner çalışmasından okur.Programda
   5. Kayıtlı ve kayıtsız denemelerin etkisiKayıt durumuna göre ayrılmış meta-analizde iki grubun standart ortalama farkını ve güven aralığını karşılaştırır ve bu farkın kanıt yığını için anlamını açıklar.Programda
9. Modül 9

   Bilim bütünlüğü: Frass zinciri

   3 ders

   Bir homeopati denemesi 2020’de yayımlandı, 2022’de endişe bildirimi aldı, 2025’te geri çekildi ve 2026’da aynı veriyle yeniden yayımlandı. Bu modül zinciri belgelerinden okur ve bir okurun geri çekilmiş bir çalışmayı nasıl fark edeceğini öğretir.

   1. Frass 2020: makalenin iddiasıÜç kollu akciğer kanseri denemesinin tasarımını, kol büyüklüklerini ve özetteki «öğrenilen dersler» cümlelerini okur ve iddiayı kanıt düzeyiyle eşleştirir.Programda
   2. Endişe bildiriminden geri çekmeyeDerginin 2022 endişe bildirimini ve 2025 geri çekme notunu tarih sırasıyla okur ve geri çekmeyi başlatan kurumu ve süreci belgeden belirler.Programda
   3. Frass 2026: aynı veri, yeni dergiYazarların 2026 makalesinin aynı deneme verisine dayandığını kendi cümlesinden gösterir ve bunun bağımsız bir tekrar (replication) sayılıp sayılamayacağını tartar.Programda
10. Modül 10

    Danışma, beklenti ve plasebo

    6 ders

    Genel plasebo kavramı Sağlık 1.8 ve Akupunktur M03’te. Bu modül homeopatiye özgü soruyu sorar: düzelmenin payı danışmada mı, remedide mi, beklentide mi? Danışmayı remediden ayıran deneme, homeopati denemelerinde plasebonun büyüklüğü ve plasebonun bileşenleri okunur.

    1. Danışmayı remediden ayırmak (Brien 2011)Romatoid artrit denemesinde danışma ve remedi kollarının iki aşamalı randomizasyonla nasıl çaprazlandığını çizer ve her karşılaştırmanın hangi soruyu yanıtladığını açıklar.Programda
    2. Brien 2011: hangi ölçüt değiştiBirincil sonuçlarda fark çıkmadığını, ikincil ölçütlerdeki farkın danışmaya bağlandığını okur ve yazarların sonuç cümlesini tasarımın gücüyle birlikte değerlendirir.Programda
    3. Homeopatide plasebo daha mı büyük (Nuhn 2010)Klasik homeopati denemelerinin plasebo kollarını eşleştirilmiş konvansiyonel denemelerle karşılaştıran çalışmanın 13’e 12 sonucunu özetten okur ve sınadığı hipotezi açıklar.Programda
    4. Plasebo ile tedavisizlik (Hróbjartsson 2010)Plaseboyu tedavisiz kolla karşılaştıran Cochrane derlemesinin hasta ve gözlemci bildirimli sonuçlardaki birleşik etkisini okur ve homeopati denemeleri için anlamını açıklar.Programda
    5. Ritüel, ilişki, gözlem (Kaptchuk 2008)Bekleme listesi, sınırlı ve güçlendirilmiş ilişki kollarının küresel düzelme puanlarını okur ve uzun homeopatik görüşmenin hangi bileşene karşılık gelebileceğini tartar.Programda
    6. Açık etiketli plasebo (open-label placebo)Aldatmasız verilen plasebo hapının eşit ilgiyle izlenen tedavisiz kolla karşılaştırıldığı denemenin sonucunu okur ve beklenti ile aldatma ayrımını açıklar.Programda
11. Modül 11

    Ortalamaya dönüş, doğal seyir, memnuniyet

    6 ders

    Hasta en kötü gününde başvurur; birçok yakınma kendiliğinden geçer; memnun hasta etkinliğin kanıtı değildir. Genel anlatım Sağlık 5.8’de; bu modül üç olguyu homeopati verisinde, bir tezgâh hesabıyla ve Avam Kamarası raporunun etik tartışmasıyla okur.

    1. En kötü günde başvurmak (regression to the mean)Ortalamadan çok uzak bir değerle seçilen grubun izlemde neden düzelmiş görüneceğini açıklar ve tasarımdaki iki önlemi, kontrol grubunu ve tekrarlı başlangıç ölçümünü sıralar.Programda
    2. Ortalamaya dönüş tezgâhıOrtalamaya dönüş tezgâhında başlangıç eşiğini ve ölçüm güvenilirliğini değiştirerek seçilen grubun beklenen düzelmesini hesaplar ve sonucu tedavisiz bir düzelme olarak okur.Programda
    3. Kendiliğinden geçen yakınma (doğal seyir)Çocuklarda solunum yolu enfeksiyonlarının çoğunun kendiliğinden sınırlandığı bilgisinden yola çıkarak kontrolsüz bir düzelme raporunun neden etki kanıtı olmadığını açıklar.Programda
    4. Witt kohortunu yeniden okumakWitt kohortunda başlangıçta daha ağır hastalığın daha iyi sonucu öngördüğü bulgusunu ortalamaya dönüş ve doğal seyir açıklamalarıyla karşılaştırır ve hangisini dışlayamadığını belirler.Programda
    5. Hasta memnuniyeti ne kanıtlarAvam Kamarası komitesinin hasta memnuniyetini etkinlik kanıtından neden ayırdığını kendi paragrafından açıklar ve memnuniyet verisinin hangi soruya yanıt verebileceğini belirler.Programda
    6. Plasebo vermenin etiğiKomitenin üç aldatma türünü, plasebo reçetesinin güvene etkisini ve bilgilendirilmiş seçim ile plasebo etkisi arasındaki gerilimi kendi paragraflarından sıralar.Programda