BDT’den Şema Terapi’ye

Açılış sahnesi

Denizli'de, Saraylar'da bir halk müziği dershanesi, şubat sonu. Hüsnü Bey kırk yıldır bağlama öğretiyor. Nalan otuz iki yaşında; on yaşından beri kulaktan, kendi kendine çalmış, bu kış ilk kez bir hocadan ders alıyor. Altı haftadır her pazartesi verilen etüdü çalışıp getiriyor.

"Bu haftakini eksiksiz çaldım," diyor Nalan. "Metronomla, yavaştan hızlıya. Kitapta nasıl yazıyorsa öyle."

"Eksiksiz çaldın," diyor Hüsnü Bey. "İlk iki dakika da temizdi. Sonra yine aynı yerde, üçüncü perdede tel cızırdadı, bileğin yine düştü."

"O zaman bu hafta etüdü iki kat çalışırım."

Hüsnü Bey sazı Nalan'ın kucağından alıp sapı onun eline geri veriyor, bileğini parmağıyla gösteriyor. "Etüt bu haftanın parmağına bakar. Ama parmak bileğin izin verdiği yere gider. Senin bileğin yirmi yıl önce, kimse bakmazken, ağır bir sazı tutmak için kendine bir yer bulmuş. O yer seni o gün çaldırdı. Sen her hafta etüdü doğru çalsan da yorulduğun dakikada el bildiğini çalar."

"Baştan mı öğreneceğim yani?"

"Kulağın sağlam, onu bırakmayız. Önce sazsız bir duruş çalışması ekleyeceğiz, sonra boş telde yavaş vuruş, sonra o eski bileğin hangi türküde geri geldiğini birlikte dinleyeceğiz. Etüdü de bırakmıyoruz; her hafta yine getireceksin. Ama etüt artık yalnız çalışmayacak."

Nalan defterine bir şey yazıyor, sonra siliyor. "Yani yaptığım yanlış değildi."

"Yanlış değildi. Yetmiyordu. İkisi başka şeyler."

Dershane, Hüsnü Bey ve Nalan kurgu. Ama her hafta doğru yapılan bir çalışmanın yıllardır aynı biçimde yerleşmiş bir alışkanlık karşısında neden yetmediği ve onun yanına neyin, hangi sırayla eklendiği, bu dersin konusu.

Bu derste ne olacak

Bir danışan iki kez iyileşmiş olarak BDT'yi bitirir ve birkaç yıl sonra aynı kapıdan yeniden girer; alternatif düşünceyi terapistten önce bulur. Bu ders o danışanı içeriden okuyor. Önce kısa süreli BDT protokolünün yazmadan kabul ettiği varsayımları açacağız. Sonra bu varsayımların nerede çöktüğüne bakacağız: erişimde, hedefte, ilişkide ve her kurstan sonra geri dönen tabloda. Ardından Şema Terapi'nin neyi eklediğini ve eklemenin kime gerekmediğini konuşacağız. Kesitte Manisa'da iki kez BDT almış bir danışanın değerlendirme görüşmesine gireceğiz. Kanıt tarafında iki deneme var: biri kişilik bozukluğunun bilişsel terapiye yanıtı nasıl değiştirdiğini, öteki depresyonda Şema Terapi'yi BDT ile doğrudan karşılaştırıyor.

Sıfır noktası

Bu ders komşu derslerin üstüne kuruluyor. Terapi Akademisi S04-P01-D10 bir örüntünün kendi sınanma koşullarını daraltabileceğini gösterdi. BDT Akademisi M08-D08 benliğe uyumlu inancı ve yaşantısal tekniği tanımlayıp temel inanç çalışmasının sınırını inanç düzeyinde çizdi. Aynı akademinin M15-D03 dersi yapıya sızan örüntüyü ve örüntü hedefini tedavinin işleyişi düzeyinde işledi. Nüksü önleme planını Terapi Akademisi S02-P01-D11 tanımladı. Şema Terapi'nin genel tanımı M01-D01'de yapıldı. Bu ders şunu soruyor: standart BDT hangi önkoşullarla çalışır, bu önkoşullar hangi danışanda tutmaz ve Şema Terapi o boşluğa karşılık hangi katmanları ekler?

Mekanizma

Protokolün yazılmamış önkoşulları

Kısa süreli bir BDT protokolü kâğıda yazılmamış bir danışan resmiyle çalışır. Modelin 2003 tarihli el kitabı (Young ve arkadaşları) bu resmi açık eder. Standart bilişsel terapi danışanın tedavi yöntemlerine uyacağını, kısa bir eğitimle düşüncelerine ve duygularına ulaşıp bunları terapiste aktarabileceğini, sorunlu düşünce ve davranışlarını kanıt tartma, mantıklı konuşma, deney ve alıştırmayla değiştirebileceğini, terapistle birkaç oturumda bir işbirliği kurabileceğini ve hedef yapılabilecek, kolayca seçilebilen sorunlar getireceğini varsayar. İlişkide çıkan güçlükler de tedavinin ana odağı sayılmaz. Belirli bir depresif dönem ya da panik bozukluğu yaşayan pek çok danışanda bu varsayımlar tutar. Tutmadığı danışanda protokol yanlış olmaz; dayandığı zemin o odada yoktur.

Ulaşılamayan düşünce, adı konmayan duygu

BDT'nin ilk aracı, bir duygu yükseldiğinde akıldan geçeni yakalamaktır. Bazı danışanlar "hiçbir şey düşünmedim" der, duygularını "kötüydüm" ya da "normaldim" dışında adlandıramaz, ya da duygunun yükseldiği anda konuyu değiştirir, şaka yapar, uyuşur. Bu bir eğitim eksikliği gibi görünür; oysa yıllar içinde öğrenilmiş bir korunma olabilir. Duyguya yaklaşmak bir zamanlar tehlikeli ya da boşuna olduysa zihin oraya giden yolu kapatmayı öğrenir ve böyle bir danışanda düşünce kaydı ısrarı boş sütun üretir. Şema Terapi bu kaçınmayı bir başa çıkma biçimi olarak okur; ayrıntısı M01-D06'da. Erişimi kapatan tek şey kaçınma da olmayabilir: dil, kültür ve duyguların konuşulmadığı bir aile ortamı da ulaşılabilen kelimeleri belirler.

Bir sorun yerine bir hayat

Standart protokol bir hedefle başlar: atakların azalması, depresyon puanının düşmesi, belirli bir durumdan kaçınmanın bitmesi. Bazı danışanlar böyle bir hedef getirmez. Getirdikleri, bütün bir hayata yayılmış, sınırı belirsiz bir hoşnutsuzluktur: ilişkiler hep aynı noktada biter, işler hep aynı türden bir yorgunlukla bırakılır, içeride adı konamayan bir boşluk sürer. Belirtiler gelip gider; tema yerinden kıpırdamaz. Modelin ilk el kitapları bu tabloya karakterolojik sorun adını verir ve modeli ilk olarak bu danışanlar için anlatır.

Kişilik bozukluğunun depresyonda bilişsel terapiye yanıtı değiştirip değiştirmediği bir denemede ilaç tedavisiyle karşılaştırılarak sınandı.

Bu denemede zorluk kazanımın tutunmasında değil, ona ulaşmakta görünüyordu.

İlişki zemin olmaktan çıktığında

Standart BDT terapötik ilişkiyi tekniklerin işleyeceği, birkaç oturumda yerine oturan bir zemin olarak kurar. Karakterolojik güçlüğü olan danışanda ilişki birkaç oturumda kurulmaz; kurulduğunda da danışanın hayatındaki tema terapistle yeniden yaşanır. Şema Terapi'nin farkı ilişkiye verdiği roldedir: ilişki burada yalnız zemin değildir, danışanın erken yaşantısında eksik kalan bir şeyin terapinin sınırları içinde karşılandığı yerdir. Model buna sınırlı yeniden ebeveynlik adını verir; Bölüm II'de, empatik yüzleştirmeyle birlikte öğretiliyor.

Geri dönen tablo

Bazı danışanlarda başarılı bir kurstan sonra tablo bir sonraki zorlanmada geri döner; dönen yalnız belirtiler değil, onları başlatan aynı türden yaşam olaylarıdır: yine bir işte herkesin yükünü üstlenmek, yine bir ilişkide görünmez kalmak. Nüksü önleme planı erken uyarı işaretlerini yakalar, ama işaretleri üreten yaşam düzenine dokunmaz. Aynı türden olaylarla tekrarlayan bir kurs dizisi, şema odaklı çalışmayı düşündüren işaretlerden biridir.

Şema Terapi'nin eklediği

Şema Terapi bu boşluklara BDT'nin araçlarını dışarıda bırakmadan katmanlar ekler. Gelişimsel katmanda güncel tema çocuklukta karşılanmamış duygusal ihtiyaçlara bağlanır; bu bağı M01-D03 ve M01-D05 açacak. Kavramsal katmanda inanç bir cümle değil, anı, duygu, beden duyumu ve inançtan oluşan bir örüntüdür; M01-D04'ün konusu. Bu örüntüye karşı geliştirilen tepkileri M01-D06 işler. Yaşantısal katmanda imgeleme ile yeniden senaryolama ve sandalye çalışması duygunun oturumda canlandığı yerde çalışır. İlişkisel katmanda terapistin tutumu değişimin araçlarından biri olur. Bunlara süre de eklenir: Şema Terapi kısa protokolün haftalarıyla değil, aylarla ve kimi danışanda yıllarla düşünür.

Ekleme her danışana gerekmez

Eklenen katmanlar bir bedel taşır: daha uzun süre, daha yoğun duygu, daha uzun terapist eğitimi, daha yüksek maliyet. Belirli bir dönemle sınırlı bir depresyon ya da panik bozukluğu yaşayan pek çok danışan bu katmanlar olmadan standart BDT'den yarar görür. Geçiş kararı bu yüzden işaretlerin birikmesine ve danışanın isteğine bağlanır.

Şema Terapi depresyonda BDT ile doğrudan da karşılaştırıldı. M01-D01'de kartı verilen Yeni Zelanda denemesi (Carter ve arkadaşları, 2013) genel bir depresyon örnekleminde iki tedavi arasında fark bulmadı. Bu sonuç ekleme ilkesinin sınırını çizer: eklenen katmanlar her danışana ek kazanç getirmiyor. Eklemenin asıl gerekçesi tekrar tekrar dönen, yıllara yayılmış tablolardır; oradaki kanıt ise henüz küçük örneklemlerden geliyor.

Bu seri kronik depresyonda denemeye değer bir yol gösterir, BDT'den üstünlük göstermez.

Oturumdan bir kesit

Aşağıdaki görüşme kurgusaldır, bu ders için kuruldu. Serkan kırk bir yaşında, Manisa'da bir beyaz eşya fabrikasında vardiya amiri; evli, iki çocuğu var. Otuz üç ve otuz sekiz yaşlarında yaşadığı iki depresif dönem için iki ayrı terapistle BDT almış, ikisinde de belirtileri gerilemiş. Üç ay önce fabrikadaki bir yeniden yapılanmadan sonra uykusu yeniden bozulmuş, sabahları kalkmakta zorlanıyor. Terapist Pelin ile ikinci değerlendirme görüşmesi. Risk ilk görüşmede sorulmuş; Serkan'da yaşamına son verme ya da kendine zarar verme düşüncesi yok.

Terapist: «Geçen hafta iki kursun da işe yaradığını anlattınız. Bugün başka bir şeyi merak ediyorum: iki dönem başladığında hayatınızda ne oluyordu?»

Danışan: «İlkinde bölüm şefimiz emekli oldu, işlerinin yarısı bana kaldı. Kimse sormadı, ben de bir şey demedim. İkincisinde kayınpederim hastalandı, hastane işlerini ben üstlendim. Şimdi de bu yapılanma. Üç kişinin vardiyasını tek başıma çeviriyorum.»

Terapist: «Üçünde de bir yük geliyor ve onu alan siz oluyorsunuz.»

Danışan: «Alırım tabii, başka kim alacak? Düşünce kaydını da biliyorum bu arada. "Herkes benden bekliyor" diye yazıyorum, karşısına "Bazı işleri devredebilirim" yazıyorum. Doğru cevap. Ertesi sabah yine alıyorum.»

Terapist: «Yükü alanın siz olması, ne zamandan beri böyle?»

Danışan: «Hep böyleydi. Ben on bir yaşındayken babam felç geçirdi. Annem tarlaya giderdi, iki kardeşimi okula ben hazırlardım. Annem "sen evin erkeğisin" derdi. Kızmıyorum, öyle gerekiyordu.»

Danışan bir süre sustu, gözünü masadaki su bardağına dikti.

Danışan: «Ama bir kere bile "sen yoruldun mu" diye soran olmadı. Bunu ilk defa söylüyorum galiba.»

Pelin'in önünde birbirinden epey ayrı üç yol var.

Birinci yol, depresyona odaklı üçüncü bir BDT kursu ve daha güçlü bir nüksü önleme planı. İki kez işe yaradı, hedef ölçülebilir. Ama Serkan'ın kendi cümlesi sınırı gösteriyor: doğru cevabı yazıyor, ertesi sabah yine yükü alıyor. Mantıkla değişim varsayımı bu temada tutmuyor ve üç dönemi başlatan olay türüne bu yol dokunmuyor.

İkinci yol, değerlendirmeyi genişletmek: yükü alma temasını iş, aile ve evlilikte ve yaşam boyunca izlemek, ihtiyaçlar ve başa çıkma biçimleri açısından okumak, sonra Serkan'la hangi katmanda çalışacaklarına birlikte karar vermek. Uyku bu arada ölçülür; belirtiler ağırlaşırsa önce onlar ele alınır. Şema Terapi'de değerlendirme ve eğitim aşaması değişim tekniklerinden önce gelir; bu yol modelin sırasına uyar.

Üçüncü yol, Serkan'ın son cümlesinin açtığı duyguyu hemen yakalayıp on bir yaşındaki çocuğa dönen bir imgeleme çalışması başlatmak. Duygu odada canlı. Ama ortak bir formülasyon kurulmadan ve Serkan bilgilendirilip onay vermeden başlayan yaşantısal bir çalışma, bir üslup meselesi olarak değil aşamaların sırası açısından modele uymaz. Pelin cümleyi kaydedip ona döneceklerini söyleyebilir.

Bir kültürel not: Türkiye'de pek çok ailede büyük çocuğun kardeşlere bakması hem bir değer hem gerçek bir zorunluluktur. Pelin bu rolü bir şema diye etiketlemez. Değerlendirilecek olan, Serkan'ın bugün başka seçenekleri varken de yükü almaktan başka yol bulamaması ve yorgunluğunun otuz yıldır görülmemiş olmasıdır.

Usta katmanı

Bu geçiş bir ekolün yenilgisi değildir. Beck ve arkadaşları da 1990'da kişilik bozuklukları için bilişsel terapiyi genişleten bir kitap yayımladı; Young'ın modeli aynı gelenekten çıkmış dallardan biridir. Deneyimli terapist geçişi danışana bir ağırlık derecesi olarak değil, bir katman kararı olarak anlatır. Kendi çekimini de izler: yeni öğrenilen bir model her yüzde kendini görmeye davet eder. Oturum sayısı sınırlı bir kurumda ise uzun bir çalışmayı vaat etmez; şema odaklı formülasyonu kısa bir çalışmanın içinde ya da bir yönlendirmeyle kullanır.

Kanıtın sınırı

Standart BDT'nin hangi danışanda zorlandığına dair bulgular çoğunlukla alt grup çözümlemelerinden geliyor. Burada aktarılan deneme kişilik bozukluğu olan danışanlarda bilişsel terapiye ilk yanıtın düşük olduğunu gösterdi, ama yazarların kendisi alan yazınının bu konuda çelişkili olduğunu söylüyor ve deneme kişilik bozukluğu türlerini ayırmıyordu. Depresyonda Şema Terapi'yi BDT ile karşılaştıran deneme fark bulmadı; kronik depresyondaki olumlu bulgu ise kontrol grubu olmayan yirmi beş kişilik bir seriden geliyor. Bu derste anlatılan protokol varsayımları ve geçiş işaretleri, modelin kurucularının klinik çözümlemesinden ve gözlemden geliyor; hangi işaretin geçişi gerçekten yordadığını sınayan bir çalışma bilinmiyor. Eklenen katmanlardan hangisinin değişimi taşıdığı da tartışmalı. Burada aktarılan çalışmaların hiçbiri Türkiye'de yapılmadı; bulguların buradaki danışanlara genellenmesi ayrıca dikkat istiyor.

Kendin dene

Aklında kalsın

Kısa süreli BDT protokolü yazmadan bazı önkoşullar kabul eder: yöntemlere uyum, düşünceye ve duyguya kısa bir eğitimle erişim, mantık ve deneyle değişim, birkaç oturumda kurulan işbirliği ve belirli bir hedef.

Önkoşul tutmadığında tıkanma tekniğin kusurundan değil, zeminin eksikliğinden gelir. Erişim güçlüğünün kaynağı bir korunma olabileceği gibi dil ve kültür de olabilir.

Karakterolojik sorunda belirtiler bir temanın üstünde gelip gider; aynı türden olaylarla dönen kurslar o temanın en görünür izidir.

Şema Terapi BDT'nin araçlarını elinde tutar ve yanlarına gelişimsel, yaşantısal ve ilişkisel katmanlar ekler. Ekleme her danışana gerekmez; işaretler birikince ve danışanın isteğiyle birlikte karar verilir.

Sonraki derse köprü

Serkan kesitin sonunda bir cümle söyledi: on bir yaşında kardeşlerini okula hazırlarken kimse ona yorulup yorulmadığını sormamıştı. Gelişimsel katman bu cümlenin karşısında bir soru sorar: büyüyen bir çocuğun bakımın ötesinde hangi duygusal karşılıklara ihtiyacı vardır? Serkan'da eksik kalanın güvende hissetmek mi, duygusunu söyleyebilmek mi, yoksa oyuna ayrılan yer mi olduğu ancak o ihtiyaçlar adlandırıldığında okunabilir. M01-D03, Temel duygusal ihtiyaçlar, bu ihtiyaçları tek tek ayırıp bir öykünün içinde gösteriyor.